KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN ATAU KELUARGA

DI UNIT RAWAT JALAN

RSUD NAMROLE KABUPATEN BURU SELATAN

Bapak, Ibu, saudara (i) yang terhormat dalam meningkatkan pelayanan instalasi rawat jalan di rumah
sakit, kami mohon kesediaan anda untuk mengisi kuesioner ini dengan cara memberikan tanda  (ceklist) pada
jawaban yang tepat. Terimah kasih atas partisipasinya, semoga kuesioner ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Tanggal :

Nama :

TIDAK SANGAT
NO PERTANYAAN SETUJU
SETUJU SETUJU
Ruang tunggu dalam keadaan bersih dan
1
nyaman
Jumlah tempat duduk diruang tunggu
2
mencukupi

3 Bagian pendaftaran melayani dengan cepat

Ruang pemeriksaan dokter dalam keadaan

4
bersih dan nyaman
Petugas kesehatan berpenampilan bersih dan
5
rapi
Ketepatan waktu tunggu periksa dan
6
pengambilan obat

7 Ketepatan jam periksa dokter

8 Keramahan dokter dan perawat

Kejelasan informasi yang didapat dari dokter
9
tentang penyakit
Petugas kesehatan terampil dalam memberikan
10
pelayanan
Kelengkapan sarana dan prasarana di rumah
11
sakit
 KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN/ KELUARGA

DI UNIT RAWAT JALAN

RSUD NAMROLE KABUPATEN BURU SELATAN

Bapak, Ibu, saudara (i) yang terhormat dalam meningkatkan pelayanan unit rawat jalan di rumah sakit,
kami mohon kesediaan anda untuk mengisi kuesioner ini dengan cara memberikan tanda  (ceklist) pada
jawaban yang tepat. Terimah kasih atas partisipasinya, semoga kuesioner ini dapat bermanfaat bagi kita
semua.

Tanggal :

Poliklinik :

Nama :

Skor Penilaian
NO PERNYATAAN
1 3 5
1 Ruang tunggu dalam keadaan bersih dan nyaman

2 Jumlah tempat duduk diruang tunggu mencukupi

3 Bagian pendaftaran melayani dengan cepat

4 Petugas kesehatan berpenampilan bersih dan rapi

Ruang pemeriksaan dokter dalam keadaan bersih dan

5
nyaman

6 Ketepatan jam periksa dokter

Keramahan dokter, perawat/bidan dan petugas kesehatan

7
lainnya

Dokter menjelaskan penyakit yang diderita pasien dengan

8
baik/jelas

9 Petugas kesehatan terampil dalam memberikan pelayanan

KETERANGAN SKOR PENILAIAN

 Tidak Setuju : 1
 Setuju :3
 Sangat Setuju : 5