KUESIONER SURVEY KELUHAN PELANGGAN PUSKESMAS

Puskesmas : ……………………………………………..

NO URAIAN YA TDK
A. SARANA DAN PRASARANA
1 Puskesmas tidak memiliki ruangan tunggu
2 Kursi tidak cukup di ruang Tunggu
3 Ambulance tidak siaga 24 jam
4 Persediaan obat terbatas
B. PELAYANAN
1 Petugas selalu datang terlambat
2 Petugas tidak ramah dan senyum
3 Pasien lama menunggu saat pendaftaran
4 Pasien lama menunggu pemeriksaan dokter
5 Dokter tidak ada saat dibutuhkan
6 Petugas tidak cepat dan tanggap dalam melayani pasien
7 Petugas tidak menggunakan handphone saat pelayanan
8 Sopir ambulance tidak ada saat dibutuhkan
9
Alur pasien untuk mendapatkan pelayanan tidak jelas dan
membinggungkan
C. LINGKUNGAN
1 Lingkungan puskesmas tidak bersih dan rapi
2 Puskesmas tidak memiliki Tempat sampah dan SPAL
3
Puskesmas tidak memiliki tempat mencuci tangan beserta
poster cara mencuci tangan yang benar
4 Kamar WC puskesmas tidak bersih dan tidak memiliki air
D. BIAYA
1 Pengobatan gratis
2 Transportasi dengan Ambulance gratis
 KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN
PASIEN RAWAT JALAN
Pelanggan yang terhormat,
1.
Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
pertanyaanpertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan
untukkepentingan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (v) pd salah satu pernyataan yang ada.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Uraian Buruk Kurang Baik Sangat Baik

A. PENDAFTARAN
1 Kecepatan pendaftaran
2 Keramahan petugas
3 Kejelasan tulisan pada kartu obat
B. KEUANGAN
4 Kecepatan pelayanan keuangan
5 Keramahan petugas
6 Kejelasan perhitungan keuangan
C. MENUNGGU
7 Lama menunggu untuk pemeriksaan
8 Kenyamanan ruang tunggu
9 Kebersihan ruang tunggu
10 Keindahan taman
11 Kejelasan papan petunjuk
D. POLIKLINIK
12 Kecepatan perawat membantu
13 Keramahan perawat
14 Kejelasan informasi dari perawat
15 Kecepatan pemeriksaan dokter
16 Keramahan dokter
17 Kejelasan informasi dari dokter
18 Kerapihan tempat periksa
19 Kebersihan tempat periksa
E. LABORATORIUM
20 Kecepatan pemeriksaan
21 Keramahan petugas
22 Kejelasan informasi
F. RADIOLOGI
23 Kecepatan pemeriksaan
24 Keramahan petugas
25 Kejelasan informasi
G. INSTALASI GAWAT DARURAT
26 Kecepatan pelayanan
27 Keramahan petugas
28 Pelayanan obat
29 Kejelasan informasi
H. SARAN
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
PERNYATAAN
KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN
PASIEN RAWAT INAP
Pelanggan yang terhormat,
1 Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaanpertanyaan
yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk
kepentingan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit.
2 Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3 Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (v) pd salah satu pernyataan yang ada.
4 Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.
NO. BURUK KURANG BAIK SANGAT
BAIK
A. PENDAFTARAN
1 Kecepatan pendaftaran
2 Keramahan petugas pendaftaran
B. DOKTER
3 Kecepatan dokter dalam menangani keluhan
pengakit Anda
4 Keramahan dokter
5 Tanggapan dokter terhadap keluhan Anda
6 Kejelasan informasi
C. PERAWAT
7 Kecepatan perawat untuk memberikan bantuan
ketika Anda perlukan
8 Keramahan perawat
9 Kejelasan informasi tentang tindakan-tindakan
perawat yang akan dilakukan
10 Keteraturan pengukuran tekanan darah
dan suhu tubuh
D. MAKANAN
11 Menu yang dihidangkan
12 Penataan makanan atau penampilan makanan
13 Ketepatan waktu penyajian makanan
E. KENYAMANAN DAN KEBERSIHAN
14 Kebersihan ruangan
15 Kebisingan
16 Gangguan dari nyamuk
17 Perapihan tempat tidur
18 Penerangan di kamar Anda
19 Kebersihan kamar mandi/WC
20 Persediaan air di kamar mandi/WC
21 Pembuangan sampah dari keranjang
sampah di kamar Anda
F. SARANA MEDIK
22 Kecukupan peralatan di RS ini
untuk pemeriksaan/mengobati penyakit Anda
23 Kelengkapan obat oleh rumah sakit
24 Kecepatan petugas dalam melayani
administrasi keuangan (tidak lebih dari 15 menit)
25 Kejelasan perincian biaya
26 Kesesuaian harga obat-obatan
H. SARAN
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...…
ertanyaanpertanyaan