KLINIK AZZAHRA DUA

KLINIK UTAMA RAWAT JALAN

Jl. Raya Cinangka Ciputat - Parung Rt 001 Rw 001 No. 37-38
Kel. Kedaung Kec. Sawangan Depok - Jawa Barat Telp. 021-
29047069klinikazzahradua@gmail.com

QUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN HEMODIALISA

Tanggal :
Keterangan cara pengisisan :
Berilah tanda X untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan diterima dalam
pelayanan pada kolom :
1. Sangat tidak puas 2. Tidak puas 3. Cukup puas 4. Puas 5. Sangat Puas

No PERNYATAAN PENILAIAN
1 2 3 4 5
1 Ruang pendaftaran dalam keadaan bersih dan rapih

2 Ruang tunggu pasien dalam keadaan bersih

3 Ruang pemeriksaan pasien dalam keadaan bersih

4 Jumlah tempat duduk ruang tunggu pasien mencukupi

5 Dokter menjelaskan sangan baik/jelas saat visite

6 Ruang tindakan dan ruang perawatan pasien bersih

7 Ruang sholat dan toilet bersih dan rapih

8 Petugas kesehatan memberitahu cara perawatan

CDL/Cimino/Tunneling

9 Petugas kesehatan terampil didalam memberikan pelayanan

10 Petugas administrasi melayani dengan cepat

11 Petugas kesehatan mendengarkan keluhan pasien dengan

seksama

12 Petugas kesehatan tanggap dalam membantu pasien yang

datang

13 Terciptanya suasana aman dan tentram di lingkungan klinik

14 Terciptanya suasana kekeluargaan antara petugas kesehatan

dengan pasien

15 Petugas berpenampilan rapih,ramah dan sopan dalam

melayani pasien
 KLINIK AZZAHRA DUA
KLINIK UTAMA RAWAT JALAN
Jl. Raya Cinangka Ciputat - Parung Rt 001 Rw 001 No. 37-38
Kel. Kedaung Kec. Sawangan Depok - Jawa Barat Telp. 021-
29047069klinikazzahradua@gmail.com

Saran dan masukan………………………………………………………………………………..