KUISIONER SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

IDENTITAS RESPONDEN:
Nama :
Umur:
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pendidikan terakhir :Tidak sekolah SD SLTP SLTA Diploma Sarjana
Pekerjaan : Tidak bekerja Wiraswasta Petani IRT PNS/TNI/POLRI swasta

No

Pertanyaan

TANGIBLES
1
2
3
4
5
6

Dokterberpenampilan bersih danrapi

Perawatberpenampilanbersih dan rapi
Dokter meyakinkan dalam melaksanakan tugasnya
Perawat meyakinkan dalam melaksanakan tugasnya
Fasilitas Rumah Sakit lengkap

Obat yang tersedia di Rumah Sakit cukup lengkap

Tempat tidur telah disiapkan untuk pemeriksaan telah disiapkan dalam keadaan rapi
dan bersih

Petugas Rumah Sakit datang tepat waktu

Sistem informasi pelayanan sangat jelas

10

Ruanganperiksa pasien terlihatrapidanbersih

Kenyataan
Harapan
2 3 4 5
1
2 3 4
T
STS S
N S SS STP TP N P
1

5
SP

11
12

Ruangantunggu tampaknyaman

13

Peraturan Rumah Sakit terlihat jelas dan mudah dimengerti

14

Alur pelayanan jelas

15

Peta Rumah Sakit sangat jelas

Kursi roda /trolli penerima dan transport pasien selalu stand by

16

1
2
3
4
5
6
7

Ruangan tunggu cukup bersih

EMPATHY
Sebelum melakukan tindakan dokter memperkenalkan diri terlebih dahulu
Sebelum melakukan pemeriksaan perawat memperkenalkan diri terlebih dahulu
Bahasa yang digunakan dokter mudah dipahami
Dokter memberikan Waktu untuk berkomunikasi pasien atau keluarganya tentang
penyakit yang diderita pasien
Petugas Rumah Sakit memberikan perhatian terhadap keluhan yang yang
disampaikan
Perawat selalu mengingatkankeamanan akan menyimpan barangberharga pasien
dan keluarganya.
Menghibur dan memberikandorongan kepada pasien supaya cepatsembuh dan
mendoakan mereka

Cara Dokter dalam melakukan pendekatan kepada pasien cukup baik

Cara perawat dalam melakukan pendekatan kepada pasien cukup baik

1
2
3
4

RELIABILITY
Doktermampumelakukanpemeriksaandanpenegakan
diagnosis
sesuaidengankeluhanpasien
Pelayanan sesuai dengan jadwal
Prosedur penerimaan pasien dilayani dengan cepat dan tidak berbelit-belit
Kesiapan petugas melayani pasien setiap saat dibutuhkan

5
6
7

Pemeriksaan Pasien sesuai dengan nomor urut terutama di Poliklinik

Perawat melaporkan segala detailperubahan pasien kepada doktersewaktu
melakukan kunjungan
Perawat melakukan edukasi kepada pasien atau keluarga tentang penyakit yang
diderita
Dokter melakukan edukasi kepada Pasien dan keluarga tentang penyakit yang
diderita

8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
2
3
4
5
6
7
8
9

RESPONSIVENESS
Petugassiapmenindaklanjutikeluhanpasiendengancepatdantepat
Dokter cukup terampil dalam menjalankan tugasnya
Perawat cukup terampil dalam menjalankan tugasnya
Petugas Rumah Sakit siap memberikan bantuan bila dibutuhkan
Dokternya Ramah dan sopan
Perawatnya Ramah dan sopan
Dokter selalu menanyakan keluhan pasien
Informasi yang diberikandoktertentangpengobatandanprosedurnyacukupjelas
Doktermelayanipasiendengancepatsesuaidenganprosedur yangditetapkan
Dokter memberikan kesempatan bertanya kepada pasien
Pemberianmotivasidaripetugaskepadapasienuntukmelakukanpengobatan
ASSURANCE
Petugassiapmemberikanpelayanantanpaharusmenunggu lama
Dokter mempunyai standar kompetensi tersertifikasi
Perawat mempunyai standar kompetesi tersertifikasi
Dalam melakukan pelayanan petugas Rumah Sakit memberikan rasa aman
Pencatatan dan pelaporan pasien dilakukan dengan cukup baik
Jenis Pelayanan yang tersedia cukup lengkap dan bervariasi
Kerahasiaan medis pasien terjaga dengan baik
Dapat menghubungi dokter kapan saja
Kemampuanpetugasmelayanipasiencukupbaikdansesuaistandar

10
11

Petugas yang cukup berkompeten

Seluruhpasiendiperlakukandenganpelayanan yang sama
TOTAL SKOR

Keterangan :
STS = Sangat Tidak setuju
TS = Tidak setuju
N

= Netral

= Setuju

SS = Sangat setuju
STP = Sangat tidak Penting
TP = Tidak Penting
N

= Netral

= Penting

SP = Sangat penting