FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN

Pelanggan Yth,
RAWAT JALAN
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,
maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Penilaian ini

1 Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien

2 Nama Pasien : …………………………………

3 Nomor Kartu JKN-KIS : ………………………………...

4 Nomor HP : …………………………………

5 Rumah Sakit yang saya nilai adalah : …………………………………

Ket: 1. Sangat Tidak Setuju (STS)

2. Tidak Setuju (TS)
3. Netral (N)
4. Setuju (S)
5. Sangat Setuju (SS)
Lingkari jawaban Anda

Pilihan Jawaban
No Pertanyaan
STS TS N S SS

1 Administrasi Pendaftaran di Rumah Sakit mudah (tidak memerlukan fotocopy 2 3 4 5

berkas kartu/KK/KTP) 1

2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama untuk semua pasien 1 2 3 4 5

3 Dokter spesialis datang sesuai jadwal poli 1 2 3 4 5

4 Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuai yang diresepkan oleh dokter 1 2 3 4 5

Pelayanan di Rumah Sakit tidak dikenakan biaya tambahan (kecuali poli

5 eksekutif atau atas permintaan sendiri) 1 2 3 4 5
 Waktu tunggu antrian pendaftaran rawat jalan di Rumah Sakit ini kurang atau
selama satu jam (Waktu yang diperlukan mulai dari pasien mendaftar antrian di
6 Petugas checker eligibilitas untuk mendapat nomor eligibilitas (SEP) sampai 1 2 3 4 5
dilayani oleh Dokter Spesialis)

7 Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap ramah 2 3 4 5
dalam melayani Anda 1

Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani keluhan Anda dengan
8 baik 1 2 3 4 5

9 Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan baik terkait penyakit Anda 1 2 3 4 5

10 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini 1 2 3 4 5

Tuliskan saran Anda untuk peningkatan kualitas layanan Rawat Jalan di Rumah Sakit :
11
 FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN
Pelanggan Yth,
RAWAT INAP
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan BPJS
Kesehatan, maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir
Penilaian ini

1 Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien

2 Nama Pasien : …………………………………

3 Nomor Kartu JKN-KIS : ………………………………...

4 Nomor HP : …………………………………

5 Rumah Sakit yang saya nilai adalah : …………………………………

Ket: 1. Sangat Tidak Setuju (STS)

2. Tidak Setuju (TS)
3. Netral (N)
4. Setuju (S)
Lingkari jawaban Anda
5. Sangat Setuju (SS)

Pilihan Jawaban
No Pertanyaan
STS TS N S SS

1 Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama untuk semua pasien 1 2 3 4 5

2 Dokter mengunjungi Anda (visite) setiap hari saat di rawat inap 1 2 3 4 5

Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuai yang diresepkan oleh

3 dokter 1 2 3 4 5

4 Pelayanan di Rumah Sakit tidak dikenakan biaya tambahan (kecuali jika 2 3 4 5

Anda naik kelas atas permintaan sendiri) 1

5 Rumah Sakit memiliki petunjuk yang jelas tentang informasi ketersediaan 2 3 4 5

kamar rawat inap 1

6 Anda mudah mendapatkan kamar rawat inap di Rumah Sakit 1 2 3 4 5

 Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap
7 ramah dalam melayani Anda 1 2 3 4 5

8 Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani keluhan Anda 2 3 4 5

dengan baik 1

Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan baik terkait penyakit

9 Anda 1 2 3 4 5

10 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini 1 2 3 4 5

Tuliskan saran Anda untuk peningkatan kualitas layanan Rawat Jalan di Rumah Sakit :
11
 Pelaporan WTA Klinik Utama Cahaya Husada Periode bulan Agustus Tahun 2021
Kantor Cabang : Meulaboh

KEPEMILIKAN
NO NAMA FKRTL KODE FASKES KELAS FKRTL
FKRTL

1 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1

2 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
3 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
4 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
5 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
6 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
7 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
8 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
9 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
10 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
11 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
12 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
13 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
14 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
15 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
16 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
17 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
18 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
19 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
20 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
21 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
22 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
23 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
24 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
25 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
26 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
27 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
28 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
29 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1
30 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 1

1 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2

2 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
3 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
4 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
5 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
6 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
7 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
 8 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
9 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
10 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
11 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
12 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
13 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
14 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
15 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
16 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
17 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
18 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
19 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
20 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
21 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
22 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
23 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
24 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
25 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
26 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
27 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
28 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
29 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2
30 KLINIK UTAMA CAHAYA HUSADA 0020S002 SWASTA 2

Rerata Total Skor RS A

Rerata Indeks RS A

KETERANGAN :
1 Kolom B diisi Nama FKRTL yang menjadi Responden
2 Kolom C diisi berdasarkan Jenis Pelayanan RJTL/RITL
1= RJTL
2= RITL
3 Kolom D diisi Nama Responden
4 Kolom E7-EN diisi dengan angka 1/2/3/4/5 sesuai dengan jawaban Responden
5
6 Indeks merupakan (Total skor / Y) x 100
Y= Total Responden x Skala tertinggi (5)
Kriteria interpretasi skor berdasarkan interval:
Indeks 0%   – 19,99% 1. Sangat Tidak Setuju (STS)
Indeks 20% – 39,99% 2. Tidak Setuju (TS)
Indeks 40% – 59,99% 3. Netral (N)
Indeks 60% – 79,99% 4. Setuju (S)
Indeks 80% – 100% 5. Sangat Setuju (SS)
7 % Jumlah merupakan Hasil akhir Nilai WTA
Skor < 85 Perlu perbaikan segera dengan komitmen
Skor ≥ 85 Perlu dipertahankan hingga akhir masa PKS
8 Row P2 diisi manual sesuai dengan banyaknya Responden RJTL
Row P3 diisi manual sesuai dengan banyaknya Responden RITL
Untuk menghitung Indeks interpretasi skor yang dapat digunakan untuk mengumpan balik kinerja FKRTL
9 CATATAN :
Untuk mempermudah proses pengerjaan laporan, harap jangan mengubah formulasi/rumus perhitungan
 NOMOR JENIS
NOMOR KARTU NAMA RESPONDEN PELAYANAN NOMOR PERT
HANDPHONE
RJTL/RITL 1 2 3
0000226522236 082294284587 NUR HASANAH 1 4 4 5
0001317500561 082298774189 MARIAMAH 1 5 5 4
0001481388748 082275820613 SAMINI 1 4 4 5
0000226609931 082369110292 KHATIJAH 1 5 4 5
0002229277476 082294284578 SAMSUDDIN SALEM 1 5 5 4
0001785550151 085362329824 ZAINUDDIN 1 5 5 4
0000226154193 082274232084 KASMADI 1 4 4 4
0001814918984 081277657890 JULIA ANJELIKA 1 4 4 4
0002242165869 082294284785 NURBAITI 1 5 5 5
0000981292162 085277890076 DEWI KURNIA NINGSIH 1 5 5 4
0000215923364 082294854756 YUSNIDAR 1 4 3 4
0001793960943 085224633271 IDA YUSTRIKA 1 5 5 5
0000227262532 081277899065 NUR YANI 1 4 4 4
0000004669626 085277205274 HAMDAN 1 4 5 5
0002041522492 082294789541 BULEUN 1 4 5 5
0000004700237 082294896457 S. ZAINI 1 4 3 5
0001118360542 081376876789 YUSLIANI 1 4 5 5
0001480795953 081278688975 JURIANI 1 5 4 5
0000226588678 081274577866 HASBI 1 5 5 4
0001480228391 081268957865 MARTUNIS 1 4 4 4
0001442906436 085260886498 MUJAL HENDRA 1 5 5 5
0001118260541 082297854125 NUR KALIMAH 1 5 4 5
0001817143931 081277686789 SRIWAHYUNI W. 1 4 5 5
0002085937975 081277657867 SITI HAWA 1 4 5 4
0000226883799 085211628143 MOULIDA 1 5 4 5
0000224411804 081274587965 ASPUDIYANTI 1 4 5 5
0000004650186 085376567800 CHAIRANI GUSRIN 1 4 5 5
0000004178518 082289645244 MARIYAMAH 1 4 4 5
0001856500727 081377686766 KAMALIA.NST 1 4 5 5
0002288427017 081274859654 SYAH BANDI 1 5 5 4
Total Skor 1 133 135 138
Indeks 1 88.7 90.0 92.0
0000227186987 081277658900 SALAMAH. A 2 5 4 5
0001311641368 082249181807 MARLIYAN 2 4 5 4
0001857493901 085212118535 TEUKU RADEN SUBOWO 2 5 5 5
0000226673032 081375446062 SARDIAN 2 4 4 4
0000227243428 085275116155 NURJANNAH 2 5 5 4
0000004713952 082294245785 DEVI RAUZA MARLINDA 2 5 5 4
0001119403945 085262605052 PRIHATI 2 5 5 4
 0000004697019 082272616278 SULAIMAN 2 5 5 5
0001677261205 082374294556 TGK. ANSARI IS 2 5 4 5
0001901067928 085352930304 ADNAN 2 5 4 4
0001119407692 082312986334 EMAWATI 2 4 5 5
0000217473063 085276357876 EVA SUSANTI 2 5 4 4
0000004698314 082364878404 AHMAD SAYUTI 2 5 5 5
0001119413788 081277689089 ABU KASEM 2 4 4 4
0001427531242 082274098996 ROHANI 2 5 4 5
0000227509086 085260371960 RIDWAN 2 4 5 5
0000001264601 085277671826 ZULFIKAR 2 4 5 4
0001482701894 081360167401 NURJANAH 2 5 4 5
0001265936534 085262830082 FARIDAH. M 2 4 5 4
0000216924096 082274859658 LICEN 2 5 5 4
0002049111358 081277896547 NUR JASMA 2 4 5 5
0002081265906 085323332122 M. DAUD HAMID 2 4 5 5
0001150559122 082364173416 SUDIRMAN 2 4 4 5
0000226451891 082277402050 NADARUDDIN 2 4 5 4
0001439510984 082274207796 ABDUL LATIF 2 5 5 5
0000004687863 085360076679 HJ. NURULLAH IDRIS 2 5 4 5
0001317647766 082274489657 HASANAH 2 4 3 5
0001122815226 081262228473 ZULIYA 2 5 4 5
0000981593054 082245957037 SAMA INDRA 2 5 5 4
0001273511856 082377658900 BUSTAMAM 2 4 5 5
Total Skor 2 137 137 137
Indeks 2 91.3 91.3 91.3
135.0 136.0 137.5
90.0 90.7 91.7

engan komitmen
ga akhir masa PKS
an balik kinerja FKRTL

si/rumus perhitungan
 Jumlah responden RJTL 30 INGAT....(diisi Manual sesuaikan
Jumlah responden RITL 30 dengan banyaknya responden)

NOMOR PERTANYAAN % JUMLAH

4 5 6 7 8 9 10
5 5 4 5 5 4 4 90
4 5 5 4 4 3 4 86
5 5 4 5 4 4 4 88
4 4 5 5 5 5 4 92
4 3 4 5 4 4 5 86
4 4 5 5 5 5 4 92
4 5 5 4 5 5 5 90
5 5 5 4 5 5 5 92
4 5 5 5 4 4 5 94
5 5 4 4 4 5 4 90
5 4 5 4 5 5 5 88
4 5 5 5 4 5 5 96
5 5 4 5 4 5 4 88
5 5 5 5 5 5 5 98
5 4 4 5 5 4 4 90
4 4 5 5 5 4 4 86
4 5 5 4 4 5 4 90
5 4 5 5 4 5 4 92
5 5 5 4 4 4 5 92
3 5 5 5 5 4 4 86
5 5 4 5 4 5 4 94
5 5 4 5 5 5 5 96
4 4 3 5 4 5 5 88
4 5 5 4 4 4 5 88
4 5 5 5 4 5 4 92
5 5 4 5 4 5 5 94
4 4 5 5 5 5 5 94
5 4 5 4 5 4 4 88
5 5 5 5 5 5 4 96
5 5 5 5 5 5 4 96
135 139 139 141 122 138 133 91.07
90.0 92.7 92.7 94.0 81.3 92.0 88.7 90.20
4 4 5 5 4 4 4 88
5 5 4 4 5 5 4 90
4 3 4 4 4 5 5 88
5 5 4 5 5 4 4 88
4 5 5 5 5 4 5 94
5 4 5 4 3 4 5 88
4 5 5 5 4 5 5 94
 4 5 4 5 5 5 4 94
4 4 4 5 5 4 3 86
5 4 5 5 5 4 4 90
4 5 5 5 4 5 5 94
5 5 5 5 5 4 4 92
5 5 5 5 4 5 5 98
5 4 5 4 4 4 4 84
5 4 5 4 5 4 4 90
5 4 5 5 5 4 5 94
5 5 4 5 5 4 4 90
5 4 5 4 3 4 5 88
5 5 5 5 4 5 4 92
4 4 3 5 5 5 4 88
5 5 5 4 4 4 4 90
3 4 5 5 5 5 4 90
5 5 5 4 5 5 5 94
5 4 5 4 4 5 5 90
5 4 4 4 5 5 5 94
5 4 5 5 4 5 4 92
5 4 5 5 5 4 4 88
5 4 4 5 4 4 5 90
4 5 5 4 5 4 5 92
5 5 5 4 4 5 5 94
139 133 140 138 134 134 133 90.80
92.7 88.7 93.3 92.0 89.3 89.3 88.7 90.80
137.0 ### ### 139.5 128.0 ### 133.0 90.93
91.3 90.7 93.0 93.0 85.3 90.7 88.7 90.50
T....(diisi Manual sesuaikan
an banyaknya responden)