SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Tempta/ Tgl Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Jabatan :

Dengan ini saya menyatakan untuk mematuhi semua aturan dan tata tertib yang diberikan di Klinik Utama
Cahaya Husada.
1. Datang tepat waktu
2. Tidak mengerjakan pekerjaan lain disaat jam dinas yang bisa mengganggu konsentrasi pelayanan
3. Saya bersedia menjaga,merawat dan memelihara segala aset dan fasilitas klinik, sebagaimana saya
menjaga alat sendiri, termasuk di dalam antara lain.
- Saya bersedia untuk Menghemat Listrik
- Saya bersediaTidak membuang botol infus atau alat medis lainnya yang berisi cairan dan bisa
mempengaruhi beban klinik atau kerugian klinik.
- Saya tidak mengambil atau membawa dan memakai fasilitas klinik tanpa izin dari direktur atau
penanggung jawab Klinik
- Saya bersedia bersikap sopan santun didepan pasien, perawat, Dokter dan orang lain saat dinas
- Saya selalu berpakaian rapi,tidak memakai baju preman (kaos oblong), tidak bau badan dan
menjaga kebersihan diri sendiri, klinik dan Lingkungan sekitarnya
- Saya bersedia tidak merokok di area klinik, kecuali diluar jam dinas dan diluar area Klinik
- Saya bersedia tidak menggunakan Handphone(HP) atau bermain Gadget,Game dan lain-lain saat
bertugas yang bisa mempengaruhi konsentrasi saya sebagai staff
- Saya bersedia mengganti semua kerugian klinik jika perbuatan saya melanggar seperti poin-poin
yang sebagaimana tersebut diatas
- Saya bersedia meluangkan waktu untuk kegiatan atau kepentingan klinik jika sewaktu-waktu
saya di butuhkan
- Saya bersedia di keluarkan sebagai staff dari Klinik jika melanggar poin-poin yang tersebut
diatas
- Saya bersedia menerima Surat Peringatan (SP) jika melakukan kesalahan dan bersedia
mengambil segala konsekuensi nya.
- Saya tidak meninggalkan pekerjaan pada saat jam Dinas
- Saya selalu melakukan operan pasien antar sift dan melakukan order atau perintah DPJP
sebagaimana yang telah di tetapkan.
- Saya bersedia tidak melakukan perbuatan yang melanggar norma Agama dan sopan santun yang
berlaku didalam lingkungan Klinik
Demikianlah surat ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa suatu unsur paksaan apapun.

Mengetahui