FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK

No. Dok :
Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 1 / 3

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

LEVEL III

PENGERTIAN Merupakan tata cara pemakaian APD level 3

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah langkah cara pemakaian APD level 3.

ALAT 1. Baju/pakaian jaga

2. Penutup kepala
3. Pelindung mata
4. face shield
5. Masker N95 atau ekuivalen
6. Heavy apron
7. Coverall/ Baju hazmat
8. Sarung tangan bedah lateks
9. Boots/sepatu karet dengan pelindung sepatu
CAKUPAN 1. Prosedur dan tindakan operasi pada pasien
PROSEDUR DAN suspek/probable/terkonfirmasi COVID-19
LOKASI 2. Pemeriksaan gigi, mulut, mata THT
3. Kegiatan yang menimbulkan aerosol (intubasi, ekstubasi, trakeotomi,
resusitasi jantung paru, bronkoskopi, pemasangan NGT, endoskopi
gastrointestinal) pada pasien suspek/probable/terkonfirmasi COVID-
19.
4. Tindakan otopsi pada pasien suspek/probable/terkonfirmasi COVID-
19.
5. Pengambilan spesimen pernapasan
TAHAP KERJA 1. Pakai APD di tempat yang telah di tentukan.
2. Pastikan APD bersih dari kontaminasi dan ukuran APD sesuai.
3. Baca checklist prosedur.
4. Pakai APD di bawah arahan petugas yang terlatih.
5. Pakai baju kerja sebagai baju lapis pertama.
6. Lepas jam tangan atau cincin.
7. Lakukan cuci tangan 6 langkah dengan handsanityser.
8. Pakai sarung tangan lapis pertama (lapisan dalam) dengan sarung
tangan tidak mudah robek dan tahan bocor.
9. Pakai cover shoes sebagai pelindung kaki
10. Pakai coverall selain bagian kepala, sebagai pelindung tubuh dan
leher terhadap sumber infeksi.
11. Pakai sepatu booth tahan air sebagai pelindung kaki.
12. Pakai masker bedah bila nanti melakukan tindakan non aerosol.
13. Pakai mesker N95 bila melakukan tindakan aerosol rapatkan masker
dan lakukan tes kebocoran pastikan masker rapat dan tidak bocor.
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK

No. Dok :
Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 2 / 3

14. Pakai surgical cap untuk merapikan dan sebagai pelindung rambut
dan kepala.
15. Tutup pelindung kepala coverall sebagai pelindung utama kepala,
telinga dan leher, pastikan kepala, leher dan telinga tertutup rapat.
16. Pakai Apron (clemek plastik , anti bocor) sebagai proteksi ganda
terhadap sumber infeksi.
17. Pakai pelindung wajah (faceshield) untuk melindungi wajah hingga
dagu sebagai proteksi ganda terhadap sumber infeksi.
18. Pakai sarung tangan kedua sebagai proteksi ganda pelindungan
tangan.

REFERENSI 1. Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.01.07/Menkes/413/2020

tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease
2019 (COVID-19). 13 Juli 2020
2. Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Penanganan.
Standar Alat Pelindung Diri (APD) Untuk Penanganan COVID-19 di
Indonesia. Revisi 2. 2020
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK

No. Dok :
Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 3 / 3

PELEPASAN APD LEVEL III

PENGERTIAN Merupakan tata cara pelepasan APD level 3

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah langkah cara pelepasan APD
level tiga.
ALAT 1. Penutup kepala
2. Pelindung mata dan wajah (face shield)
3. Masker N95 atau ekuivalen
4. Baju scrub/pakaian jaga
5. Coverall/gown dan apron
6. Sarung tangan bedah lateks
7. Boots/sepatu karet dengan pelindung sepatu
CAKUPAN PROSEDUR 1. Prosedur dan tindakan operasi pada pasien
DAN LOKASI suspek/probable/terkonfirmasi COVID-19
2. Pemeriksaan gigi, mulut, mata THT
3. Kegiatan yang menimbulkan aerosol (intubasi, ekstubasi,
trakeotomi, resusitasi jantung paru, bronkoskopi,
pemasangan NGT, endoskopi gastrointestinal) pada pasien
suspek/probable/terkonfirmasi COVID-19.
4. Tindakan otopsi pada pasien suspek/probable/terkonfirmasi
COVID-19.
5. Pengambilan spesimen pernapasan
TAHAP KERJA 1. Laksanakan kebersihan tangan pada tangan bersarung
2. Semprotkan cairan desinfektan (alkohol 70 %) dari ujung
kepala sampai ujung kaki
3. Lepaskan face shield lalu masukkan ke dalam wadah tertutup
untuk dilakukan dekontaminasi
4. Lepaskan cover all dengan cara digulung (bagian luar
menjadi di dalam) lalu dimasukkan ke tempat limbah
infeksius
5. Lepaskan sarung tangan panjang kemudian dimasukkan ke
tempat limbah infeksius
6. Lepaskan sepatu boot lalu masukkan ke dalam wadah
tertutup untuk dilakukan dekontaminasi
7. Lepaskan kaca mata googles lalu masukkan ke dalam wadah
tertutup untuk dilakukan dekontaminasi & Lepaskan masker
NOS lalu masukkan ke dalam almari APD dengan Ultra
Violet (UV)
8. Lepaskan sarung tangan pendek lalu masukkan ke tempat
limbah infeksius
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK

No. Dok :
Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 4 / 3

9. Lakukan kebersihan tangan

10. Semprotkan cairan desinfektan (alkohol 70 %) dari ujung
kepala sampai ujung kaki kecuali area wajah
REFERENSI 1. Keputusan Menteri Kesehatan No.
HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
13 Juli 2020
2. Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19
Penanganan. Standar Alat Pelindung Diri (APD) Untuk
Penanganan COVID-19 di Indonesia. Revisi 2. 2020
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK

No. Dok :
Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 5 / 3

SENAM KAKI DIABETIK

PENGERTIAN Senam kaki adalah kegiatan atau latihan yang dilakukan oleh
pasien diabetes mellitus untuk mencegah terjadinya luka dan
membantu memperlancarkan peredaran darah bagian kaki.
TUJUAN 1. Memperbaiki sirkulasi darah
2. Memperkuat otot-otot kecil
3. Mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki
4. Meningkatkan kekuatan otot betis dan paha
5. Mengatasi keterbatasan gerak sendi
ALAT 1. Kertas Koran 2 lembar
2. kursi (jika tindakan dilakukan dalam posisi duduk)
3. hand scon.
TAHAP PRA INTERAKSI 1. Pasien diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang
akan dilakukan
2. Melihat intervensi keperawatan yang telah diberikan
3. Mengkaji program terapi yang telah diberikan
TAHAP INTERAKSI 1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
4. Mencuci tangan
TAHAP KERJA 1. Duduk secara tegak diatas kursi (jangan bersandar) dengan
meletakan kaki dilantai

2. Dengan meletakan tumit di lantai, jari-jari kedua belah kaki

diluruskan ke atas lalu bengkokan kembali ke bawah seperti
cakar. Lakukan sebanyak 10 kali.

3. Dengan meletakan tumit dilantai, angkat telapak kaki ke

 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK

No. Dok :
Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 6 / 3

atas.kemudian, jari-jari kaki diletakan dilantai dengan tumit

kaki diangkatkan ke atas. Cara ini diulangi sebanyak 10 kali

4. Tumit kaki diletakan dilantai. Bagian dengan kaki diangkat

keatas dan buat putaran 360o dengan pergerakan pada
pergelangan kaki sebanyak 10 kali

5. Jari-jari kaki diletakan dilantai. Tumit diangkat dan buat

putaran 360o dengan pergerakan pada pergelangan kaki
sebanyak 10 kali

6. Kaki diangkat keatas dengan meluruskan lutut. Buat putaran

360O dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 10
kali

7. Lutut diluruskan lalu dibengkokan kembali kebawah

sebanyak 10 kali. Ulani langkah ini untuk kaki yang
sebelahnya.
8. Seperti latihan sebelumnya, tetapi kali ini dengan kedua kaki
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK

No. Dok :
Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 7 / 3

bersamaan. Angkat kedua kakim luruskan dan pertahankan

posisi tersebut, lalu gerakan kaki pada pergelangan kaki,
kedepan dan kebelakang
9. Luruskan salah satu kaki dan angkat. Putar kaki pada
pergelangan kaki. Tuliskan di udara dengan kaki angka 0
sampai 9.

10. Letakan sehelai kertas surat kabar dilantai. Robek kertas

menjadi dua bagian Bentuk kertas itu menjadi seperti bola
dengan kedua belah kaki.

11. Kemudian, buka bola itu menjadi lembaran seperti semula

dengan menggunakan kedua belah kaki. Cara ini dilakukan
hanya sekali saja.
TAHAP TERMINASI 1. Mencatat identitas paien dan tindakan yang dilakukan
2. Mencatat respon pasien
3. Berpamitan dengan klien
4. Membereskan alat-alat
5. Hand hygiene
REFERENSI 1. Hawks, B. &. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8
Buku 2.Singapura: Elsevier.
2. Mubarak, W. I., Indrawati, L., & Susanto, J. (2015). Buku
Ajar Ilmu Keperawatan Dasar Buku 2. Jakarta: Salemba
Medika
3. Perry, P. &. (2010). Fundamental of
nurshing ;consep,proccess ang practice edisi 7, Buku 2.
Canada: Mosby.
4. Potter dan Perry. (2006). Buku Ajar Fundamental
Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik. Vol 2. Jakarta:
EGC
5. Waluyo, A., Karyasa, I. M., Julia, Kuncara, Y., & Asih, Y.
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK

No. Dok :
Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 8 / 3

(2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &

Suddarth, E/8, Vol 1. Jakarta: Buku Kedokteran EGC

PEMERIKSAAN ABDOMEN

PENGERTIAN Pemeriksaan fisik abdomen adalah tindakan memeriksa tubuh

pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit.
TUJUAN Membantu dalam penegakan diagnosis dan perencanaan
perawatan pasien
ALAT 1. Stetoskop
2. Handscoen
3. Metlin/ penggaris
4. Spidol
5. Alat tulis
TAHAP PRA INTERAKSI 1. Pasien diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang
akan dilakukan
2. Melihat intervensi keperawatan yang telah diberikan
3. Mengkaji program terapi yang telah diberikan
TAHAP INTERAKSI 1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
4. Mencuci tangan
TAHAP KERJA
INSPEKSI
Cara melakukan inspeksi, pemeriksa disebelah kanan. Untuk
melihat kontur perut, peristaltic, pemeriksa berjongkok
sejajar perut sehingga bisa melihat perut secara tangensial.
1. Permukaan dinding perut : datar, cekung, cembung ?, lihat
juga daerah femoral dan inguinal.
2. Kulit dinding perut : erupsi, ikterus, spider angioma,
venectasi (kolateral), striae, pigmentasi, tumor, umbilicus
cekung atau datar atau menonjol ?, hernia ?, ekimosis(pada
penyakit pankreatitis hemoragik strangulasi usus, tanda ini
disebut tanda gray tuner), tanda cullen adalah umbilicus
kebiru-biruan yang disebabkan karena hemoperitonium,
cicatrix, gambaran dan gerakan usus.
3. Bentuk perut : simetris/asimetris, perut bentuk perut katak
(frog’s like appearance)pemeriksa melihat sejajar ujung kaki
4. Saat bernafas apakah adaorgan perut yang membesar
5. Lihat apakah terlihat gambaran peristaltic? (pada kasus
obstruksi dan pasien sangat kurus)
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK

No. Dok :
Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 9 / 3

AUSKULTASI
1. Diperiksa bunyi khusus (peristaltic) : normal, melemah
sampai menghilang, mengeras sampai terdengar suara logam
(metelic sound). Peristaltic normal kirakira tiap 2-5 detik.
Bising usus normal : 5-35 kali per menit.
2. Diperiksa murmur/bruit yang disebabkan adanya turbulensi
aliran darah dikarenakan proses atherosclerosis dengan cara
menempelkan stetoskop pada lokasi organ yang dicurigai
terdapat bruit. Jangan lupa memeriksa bruit hepar sebagai
tanda adanya neovaskularisasi pada pasien hepar
kronis/karsinoma.
3. Succusion splash : Pemeriksaan meletakan stetoscopnya
diatas abdomen sementara menggguncangkan dari sisi ke sisi.
Adanya bunyi percikan biasanya menunjukan distensi
lambung atau kolon.

PERKUSI
1. Perkusi hepar
Sejajar linea midclavicular kanan. Dari atas sampai terdengar
pekak. Dan dari bawah setinggi umbilicus samapi terdengar
pekak. Carilah panjang daerah pekak (liver span). Normal 6-
12 cm

2. Perkusi limpa
Lakukan perkusi pada SIC terakhir, linea axilaris anterior.
Biasanya tympani. Kemudian pasien diminta menarik nafas.
Normalnya akan tetap tympani. Untukmemasktikan
pembesaran lakukan perkusi dari pekak(limpa) kea rah
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK

No. Dok :
Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 10 / 3

tympani ke segala arah.

3. Perkusi ascites : adanya ascites (cairan bebas di cavum
peritoneum) dapat dideteksi dengan : test undulasi, pekak
sisi, pekak alih (sifting dullness).

PALPASI
1. Palpasi ringan : palpasi perlahan disemua kuadran,identifikasi
organ yang terasa nyeri. Pada daerah yang sukar dipalpasi
missal pada orang gemuk dapat melakukan palpasi dengan 2
tangan, tangan 1 berada dibawah dan lainnya diatass tangan
yang lain
2. Palpasi dalam : laukan palpasi diseruruh kwdran,
menggunakan permukaan Palmaris dan jari. Bila ada massa
identifikasi lokasi, ukuran,massa bentuk, mobilitas terhadap
jaringan sekitar dan nyeri tekan.
a. Palpasi hati (hepar): Pasien tidur terlentang. Tangan kiri
diletakkan setinggi costa XI-XII sambil mendorong kedepan.
Tangan kanan berada diperut sebelah kanan, di lateral
musculus rectus, pada daerah batas pekak dan tympani.
Mintalah pasien menarik nafas, Intepretasikan hati teraba
atau tidak, bila teraba berapa ukuranya, bagaimana tepinya,
permukaanya, konsistensinya nyeri tekan atau tidak.
Pembesaran hati dapat disebabkan oleh kongesti vascular,
hepatitis, neoplasma, atau sirosis permulaan.
1) Palpasi manual

2) Palpasi Bimanual

3) Palpasi hooking

b. Palpasi limpa
Mulai SIAS kanan melewati umbilicus hingga samapai arcus
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK

No. Dok :
Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 11 / 3

costa kiri. Dibagi 8 bagian (sufner 0-8) Penderita dimiringkan

45o Kearah pemeriksa. Tangan kiri dibelakang arcus costa,
mendorong. Tangan kanan memeriksa tepi arcus costa kiri.
Penderita menarik nafas. Apabila teraba, pastikan itu limpa
dengan mencari incisura lienalisnya.Intepretasikan apakah
ada pembesaran? Bagaimana tepinya? Permukaannya?
Konsistensinya? Nyeri tekan atau tidak?

c. Memeriksa ginjal
Letakan tangan kiri sejajar arcus kosta XI-XII, dengan ujung
jari menyentuh sudut costovertebra untuk mendorong. Jari
tangan kanan sejajar musculus rectus abdominis. Penderita
menarik nafas, pemeriksa menangkap ginjal dan deskribsikan
teraba/tidak, ukuran, konsistensi, nyeri tekan

d. Pemeriksaan Aorta
Tekan di abdomen sebelah kiri linea mediana. Orang dewasa
normal tidak lebih dari 2 cm. Bila ditemukan massa pada
abdomen atas dan berdenyut perlu dicurigai aneurisma aorta
e. Pemeriksaan rectum
Pasien posisi berbaring terlentang, berbaring pada sisi kiri
tubuh (posisi sims), berdiri, membungkuk pada meja
pemeriksaan. Posisi litotomi adalah posisi dimana pasien
terlentang dengan kedua lutut difleksikan. Tangan kanan
pemeriksa memakai sarung tangan, memeriksa anus dan
jaringan di sekitarnya.
1) Inspeksi Kulit harus diperiksa apakah ada tanda
peradangan, ekskoriasi, fisura, nodulus, fistula, parut,
tumor, atau hemoroid.
2) Palpasi dinding rectum : Meliputi dinding lateral,
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK

No. Dok :
Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 12 / 3

posterior, dan anterior. Dinding lateral diraba dengan

merotasikan jari sepanjang sisi rectum. Spina iskiadika,
tulang ekor dan sacrum bawah dalam dapat diraba
dengan mudah. Dinding rectum dipalpasi untuk
mengetahui adanya polip. Metastase intraperitonial dapat
teraba dibagian anterior, menonjol ke dalam rectum, ini
disebut sebagai rak blumer.
3) Palpasi kelenjar prostate Pada pria kelenjar prostate
terletak di sebelah anterior dinding rectum.
Ukuran,permukaan, konsistensi, sensitivitas, dan bentuk
kelenjar prostate harus diperiksa. Nodul yang keras tidak
teratur akan mengarah pada kanker postat
TAHAP TERMINASI 1. Mencatat identitas paien dan tindakan yang dilakukan
2. Mencatat respon pasien
3. Berpamitan dengan klien
4. Membereskan alat-alat
5. Hand hygiene
REFERENSI 1. Hawks, B. &. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8
Buku 2.Singapura: Elsevier.
2. Mubarak, W. I., Indrawati, L., & Susanto, J. (2015). Buku
Ajar Ilmu Keperawatan Dasar Buku 2. Jakarta: Salemba
Medika
3. Sanders et al., (2012). Mosby's paramedic text book. USA:
Ascend Learning Company.
4. Syamsuni. (2006). Farmasetika dasar dan hitungan farmasi.
Jakarta : EGC
5. Perry, P. &. (2010). Fundamental of
nursing ;concept,proccess and practice edisi 7, Buku 2.
Canada: Mosby.
6. Potter dan Perry. (2006). Buku Ajar Fundamental
Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik. Vol 2. Jakarta:
EGC
7. Waluyo, A., Karyasa, I. M., Julia, Kuncara, Y., & Asih, Y.
(2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth, E/8, Vol 1. Jakarta: Buku Kedokteran EGC
 FORMULIR

EVALUASI PENILAIAN KETRAMPILAN/ SKILL

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK

No. Dok :
Tgl. Terbit : No. Revisi :00 Halaman : 13 / 3