Anda di halaman 1dari 1

FORM PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN

DI PUSKESMAS PARIT RANTANG

PERIODE :
HARI / TANGGAL:

INFORMASI YANG DIBERIKAN

PENUNJANG
DIAGNOSA
UMUR

POLI
NO NAMA PASIEN Paraf No. Telp

Kontra Indikasi

Efek Samping
Penyimpanan
Nama Obat

Cara Pakai

Indikasi
Sediaan

Dosis

Ket

Anda mungkin juga menyukai