RS Grandmed

Jl. Medan, Km. 25, No. 66 Lubuk Pakam 20514

Kab. Deli Serdang - Sumatera Utara, Indonesia
E-mail : rsgrandmedistra@gmail.com, office@rsgrandmed.com
Website : http://www.rsgrandmed.com
Telp. : (061) 795 5114,795 4914 Fax.: 795 0114

Perihal : Permohonan Permintaan Surat Rujukan Kepada Yth,

Lampiran : 1 lampiran ( Antigen/PCR) Ka. Puskesmas Lubuk Pakam
Kab. Deli Serdang

Dengan hormat,

Bersama ini kami menerangkan bahwa pasien,

Nama :
Umur :
No.Rekam Medik :
Alamat Lengkap :

Pemeriksaan yang sudah kami lakukan, yaitu :

Keluhan Utama :

Pemeriksaan Fisik : TD : RR:

HR : Temp:

Diagnosa sementara:

Hasil Pemeriksaan Penunjang:

Bersama ini kami mohon kepada puskesmas setempat agar melampirkan surat rujukan ke rumah
sakit Grandmed Lubuk Pakam, bahwasannya pasien tersebut tidak dapat dilakukan isolasi mandiri di
puskesmas dan di rumah.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih .

Lubuk Pakam, 16 September 2021

Dokter IGD RS. Grandmed

( )