PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN BANGKALAN

UPTD PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Raya Tanah Merah No. 04 - Telp. 082301035120 Bangkalan 69172
EMAIL : puskesmas.tanahmerah@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 440/01/433.102.15/2017

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Pulan Imbhara

Alamat : Tanah Merah

Jabatan : Dokter

Instansi : Puskesmas Tanah Merah

Menerangkan bahwa pasien yang tersebut di bawah ini, telah meninggal dunia di puskesmas

tanah merah :

1. Nama Lengkap : Bakri

2. Jenis Kelamin : Laki - Laki
3. Pekerjaan : Petani
4. Agama : Islam
5. Umur / Tanggal Lahir : 01/07/1949
6. Alamat Tempat Tinggal : Desa Dlambah dajah, Kec. Tanah Merah
7. Tanggal dan Jam Waktu Meninggal : 06 Nopember 2017 / 03.00 wib
8. Tempat Meninggal : Puskesmas Tanah Merah
9. Diagnosa : TB Paru

Demikian surat keterangan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Merah, 06 November 2017

Dokter Yang memeriksa

( dr. Pulan Imbhara)