PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA
Jln. Sultan Hasanuddin N0. 32 Ampana 94683 Sulawesi Tengah
((0464) 22069 Faks. (0464) 21163 e-mail : bludrsuampana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN DAN PENJELASAN SELISIH PEMBUKUAN

Pada hari ini Sabtu tanggal 31 Desember 2022, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fany Astrya

Nip : 19861120 200902 2 001
Jabatan : Bendahara Pengeluaran BLUD RSUD Ampana

Menyatakan bahwa terdapat selisih perhitungan atas saldo akhir kas per 31 Desember 2022 sebesar
Rp. 5.166.023,- berdasarkan saldo akhir BKU, saldo akhir R/C, dan nilai fisik uang seperti yang tertuang dalam Berita
Acara Pemeriksaan Kas. Selisih yang diperoleh telah memperhitungkan komponen-komponen lain dengan rincian
terlampir.

Atas selisih tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut :

No Bulan Nilai Perbedaan Penjelasan

Selisih ini muncul akibat adanya kelebihan transfer atas klaim JKK an. Mahyudin
Lambatu sebesar Rp. 850.000,-. Nilai klaim JKK yang seharusnya sebesar Rp.
1 Maret Rp 850.000,00 2.576.000,- namun yang disetor dari pihak BPJS Ketenagakerjaan kepada RSUD
Ampana sebesar Rp. 3.426.000,-, Namun nilai kelebihan tersebut sudah
dikembalikan pada tanggal 21 Maret 2022, (rincian terlampir).
Selisih ini muncul akibat adanya refund atas belanja jasa pelayanan an. Nur Anisa,
2 Juli -Rp 1.295.000,00 S.Tr, Keb sebesar Rp. 1.295.000,- refund tersebut dikarenakan nomor rekening
yang bersangkutan sudah tidak aktif. (rincian terlampir).
Nilai Rp. 4.720.934,- tersebut terdiri dari :
Adanya refund belanja BHP dari PT. Mensa Bina Sukses, tanggal 18 Agustus
2022 sebesar Rp. 4.467.960,-. Refund ini muncul akibat adanya kesalahan
pembayaran BHP yang seharusnya dibayarkan kepada PT. Bina San Prima
1.
3 Agustus -Rp 4.720.934,00 namun terbayarnya kepada PT. Mensa Bina Sukses pada tanggal 21 Juni 2022.
dan pada tanggal 26 September 2022 telah dilakukan pembayaran kembali ke
PT. Bina San Prima sebesar Rp. 4.467.960,- (rincian terlampir).
Selisih ini muncul akibat adanya refund atas belanja jasa pelayanan an. Nur
2. Anisa, S.Tr, Keb sebesar Rp. 252.974,- refund tersebut dikarenakan nomor
rekening yang bersangkutan sudah tidak aktif. (rincian terlampir).
Adanya selisih nilai pembulatan atas pembayaran Honorarium pegawai PBASN
4 September -Rp 2,00 bulan September 2022 sebesar Rp. 2,- . Nilai pembulatan ini dikarenakan adanya
rumus excel pada saat pembuatan Buku Kas Umum (BKU).
Karena adanya kurang bayar dari pihak bank untuk belanja pemusnahan sampah
limbah medis bulan Nopember s.d Desember 2022 sebesar Rp. 088, dan pada
5 Nopember -Rp 87,00 tanggal 01 Desember 2022 kekurangan bayar tersebut telah dibayarkan kembali.
Terdapat perbedaan angka ini dikarenakan adanya rumus excel pada saat
pembuatan Buku Kas Umum (BKU).
JUMLAH -Rp 5.166.023,00

Demikian pernyataan dan penjelasan selisih perhitungan atas saldo akhir kas per 31 Desember 2022 ini kami buat
dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana diperlukan

Ampana, 31 Desember 2022

Mengetahui,
Direktur RSUD Ampana Bendahara Pengeluaran BLUD

dr. Niko, S.Ked, M.K.M., MM Fany Astrya

Nip. 19811125 200902 1 001 Nip. 19861120 200902 2 001