MATERI UJI KEWENANGAN KLINIS PERAWAT JENJANG KETRAMPILAN

Nama Lengkap Peserta :

Jenis Jabatan Fungsional :
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang :
Unit Kerja :

TARGET REKOMENDASI*
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI BUKTI DOKUMEN
Dokumen KOMP DBP DDS TD.BMK TD.FTT
Catatan Keperawatan/
1 Dukungan ventilasi dengan bag-valve-mask logbook
3 3
Catatan Keperawatan/
2 Edukasi latihan napas logbook
3 3
Catatan Keperawatan/
3 Edukasi pengaturan posisi logbook
3 3
Catatan Keperawatan/
4 Edukasi teknik batuk efektif logbook
3 3
Catatan Keperawatan/
5 Fisioterapi dada logbook
3 3
Catatan Keperawatan/
6 Latihan batuk efektif logbook
3 3
Catatan Keperawatan/
7 Latihan pernapasan logbook
3 3
Catatan Keperawatan/
8 Pemantauan respirasi logbook
3 3
Catatan Keperawatan/
9 Pemantauan saturasi oksigen logbook
3 3
Catatan Keperawatan/
10 Pemantauan tanda dan gejala gagal napas logbook
3 3

*Keterangan :
DBP : Disetujui berwenang penuh; Probolinggo,
DDS : Disetujui dibawah supervisi; ANGGOTA TIM KREDENSIAL
TD.BMK : Tidak disetujui, karena belum memenuhi kompetensinya;
TD.FTT : Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.

(….......................................)
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT AHLI

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan
daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul
yang tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis
yang diminta harus tercantum kodenya. Jika
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
persetujuan sesuai dengan kode yang
tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
bagian

Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota)
NO Jenis Pelayanan/tindakan Diminta Rekomendasi
A DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2 Pola Napas Tidak Efektif
3 Defisit Nutrisi
4 Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
5 Risiko Defisit Nutrisi
6 Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
7 Risiko Hipovolemia
8 Risiko Ketidakseimbangan Cairan
9 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
10 Gangguan Eliminasi Urin
11 Inkontinensia Fekal
12 Inkontinensia Urin Berlanjut
13 Inkontinensia Urin Berlebih
14 Inkontinensia Urin Refleks
15 Inkontinensia Urine Urgensi
16 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin
17 Konstipasi
18 Gangguan Mobilitas Fisik
19 Gangguan Pola Tidur
20 Intoleransi Aktivitas
21 Keletihan
22 Risiko Intoleransi Aktivitas
23 Gangguan Rasa Nyaman
24 Nausea
25 Nyeri Akut
26 Nyeri Kronis
27 Ansietas
28 Berduka
29 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
30 Hipertermia
31 Hipotermia
32 Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
33 Risiko Hipotermia
34 Risiko Infeksi
35 Risiko Jatuh
36 Risiko Luka Tekan
37 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
38 Termoregulasi Tidak Efektif
B KETRAMPILAN

1
Dukungan ventilasi dengan bag-valve-mask
2 Edukasi latihan napas
3 Edukasi pengaturan posisi
4 Edukasi teknik batuk efektif
5 Fisioterapi dada
6 Latihan batuk efektif
7 Latihan pernapasan
8 Pemantauan respirasi
9 Pemantauan saturasi oksigen
10
Pemantauan tanda dan gejala gagal napas
11 Pemantauan tanda dan gejala hipoksia
(gelisah, agitasi, penurunan kesadaran)
12 Pemantauan tanda-tanda hiperventilasi
13 Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift,
jaw trust, in line)
14 Pemberian (Administering) Obat inhalasi
15
Pemberian oksigen dengan masker wajah
16 Pemberian oksigen dengan nasal kanul
17 Pencegahan aspirasi
18 Pengambilan sampel darah kapiler
19 Pengambilan sampel darah vena
20 Pengaturan posisi Fowler
21 Pengaturan posisi semi Fowler
22 Penggunaan alat pelindung diri
23 Penghisapan jalan napas
24 Skrining tuberkulosis
25 Teknik relaksasi napas dalam
26 Pemantauan CRT
27
Pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium
28
Pemantauan perubahan pulsasi ekstremitas
29
Pemantauan tanda dan gejala perdarahan
30 Pemantauan tanda vital
31 Pemasangan akses intravena
32 Pemasangan EKG
33 Pemasangan kateter urine
34
Pemberian (Administering) Obat intravena
35 Pemberian balut tekan
36 Pengambilan spesimen
36 Pengaturan posisi supine
37 Pengaturan posisi trendelenburg
38 Resusitasi jantung paru
39 Edukasi aktivitas/latihan fisik saat
glukosadarah tinggi
40 Edukasi diet
41 Edukasi pencegahan hiperglikemia
42 Edukasi pencegahan hipoglikemia
43
Edukasi pemantauan kadar glukosa darah
44 Pemantauan akses intravena terhadap
flebitis dan infiltrasi
45 Pemantauan intake dan output cairan
46
Pemantauan kepatenan selang nasogastrik
47
Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia
48
Pemantauan tanda dan gejala hipervolemia
49
Pemantauan tanda dan gejala hipoglikemia
50 Pemantauan tanda dan gejala hipovolemia
(dehidrasi)
51 Pemasangan selang nasogastrik
52
Pemberian (Administering) Obat subkutan
53 Pemberian cairan intravena
Restriksi cairan
54 Edukasi inkontinensia urine
55
Edukasi latihan berkemih (bladder training)
56 Edukasi perawatan kateter urine
57 Edukasi rangsangan berkemih
58
Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih
59 Pemantauan bising usus
60 Pemantauan pola eliminasi fekal
61 Pemantauan pola eliminasi urine
62 Pemasangan kateter urine
63 Pemberian (Administering) Obat suppositoria
anal
64 Pengosongan kandung kemih
65 Perawatan kateter urine
66 Dukungan ambulasi
67 Dukungan mobilitas fisik
68 Edukasi ambulasi
69 Edukasi aktivitas fisik
70 Edukasi latihan fisik (olah raga)
71 Pemasangan bidai
72 Pemberian tirah baring
78 Irigasi telinga
79 Pemantauan tingkat delirium
80 Pemantauan tingkat kesadaran
81
Pemberian (Administering) Obat tetes mata
82
Pemberian (Administering) Obat salep mata
83 Pembersihan serumen
84 Pembersihan telinga luar
85 Pencegahan kejang
86 Pencegahan manuver valsava
87 Pencegahan peningkatan tekanan
intrakranial
88 Pendampingan selama periode kejang
89 Edukasi manajemen nyeri
90
Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri
91 Pemantauan nyeri
92 Pemberian kompres dingin
93 Pemberian kompres hangat
94 Pemberian teknik relaksasi
Pengaturan posisi yang nyaman
95 (misal.topang dengan bantal, jaga sendi
selama pergerakan)
96 Pemantauan TTV bayi dan anak (TD, suhu,
nadi, pernapasan)
96 Edukasi perawatan diri
97 Perawatan integritas kulit
98 Edukasi program pengobatan
99 Edukasi program perawatan
100 Edukasi prosedur/tindakan
101 Perencanaan pulang
102 Edukasi pencegahan infeksi
103 Edukasi imunisasi/vaksin
104 Edukasi pencegahan jatuh
105 Edukasi pencegahan luka tekan
106 Edukasi penggunaan obat topikal
107 Edukasi perawatan kulit
108 Edukasi therapy skin to skin
109 Identifikasi faktor risiko kecelakaan kerja
110
Identifikasi faktor risiko masalah kesehatan
115 Identifikasi reaksi alergi
106 Pemantauan risiko cedera
107 Pemantauan risiko infeksi
108 Pemantauan risiko jatuh
109 Pemasangan brace /neck collar
110 Pemberian imunisasi/vaksin
111 Pemberian informed consent tindakan
112 Penerimaan rujukan balik
113 Pencegahan cedera
114 Pencegahan infeksi
115 Pencegahan jatuh
116 Pengendalian infeksi
117 Perawatan luka
118 Perawatan luka bakar
119 Perawatan model kangguru
120 Perawatan sirkumsisi
121 Rujukan Klien
122 Surveilens masalah kesehatan
123 Transfer Klien
124 Triase
tanggal : Mengetahui,
Kepala Puskesmas
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
..........(.....................................)

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tanda tangan
1
2
3
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT TERAMPIL

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan
daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul
yang tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis
yang diminta harus tercantum kodenya. Jika
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
persetujuan sesuai dengan kode yang
tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
bagian

Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota)
NO Jenis Pelayanan/tindakan Diminta Rekomendasi
A DIAGNOSA KEPERAWATAN
0 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
0 Pola Napas Tidak Efektif
0 Berat Badan Lebih
0 Defisit Nutrisi
0 Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
0 Risiko Berat Badan Lebih
0 Risiko Defisit Nutrisi
0 Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
0 Risiko Hipovolemia
0 Risiko Ikterik Neonatus
0 Risiko Ketidakseimbangan Cairan
0 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
0 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
0 Kesiapan Peningkatan Tidur
0 Gangguan Rasa Nyaman
0 Ansietas
0 Berduka
0 Gangguan Citra Tubuh
0 Gangguan Identitas Diri
0 Gangguan Persepsi Sensori
0 Harga Diri Rendah Kronis
0 Harga Diri Rendah Situasional
0 Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
0 Penyangkalan Tidak Efektif
0 Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
0 Risiko Harga Diri Rendah Kronis
0 Risiko Harga Diri Rendah Situasional
0 Defisit Perawatan Diri
0 Gangguan Interaksi Sosial
0 Isolasi Sosial
0 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
0 Hipertermia
0 Hipotermia
0 Perilaku Kekerasan
0 Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
0 Risiko Hipotermia
0 Risiko Jatuh
0 Risiko Perilaku Kekerasan
B KETRAMPILAN
0 Edukasi latihan napas
0 Edukasi pengaturan posisi
0 Edukasi teknik batuk efektif
0 Latihan batuk efektif
0 Latihan pernapasan
0 Pemantauan saturasi oksigen
0 Pemberian oksigen dengan masker wajah
0 Pemberian oksigen dengan nasal kanul
0 Pencegahan aspirasi
0 Pengambilan sampel darah kapiler
0 Pengambilan sampel darah vena
0 Pengaturan posisi Fowler
0 Pengaturan posisi semi Fowler
0 Penggunaan alat pelindung diri
0 Teknik relaksasi napas dalam
0 Pemantauan tanda vital
0 Pemasangan akses intravena
0 Pemasangan kateter urine
0 Pemberian (Administering) Obat
0 Pemberian (Administering) Obat
0 Pemberian (Administering) Obat intravena
0 Pemberian balut tekan
0 Pengambilan spesimen
0 Pengaturan posisi supine
0 Pengaturan posisi trendelenburg
0 Resusitasi jantung paru
0 Pemantauan berat badan
0 Pemantauan intake dan output cairan
0 Pemantauan kepatenan selang nasogastrik
0 Pemantauan residu gaster
0 Pemasangan selang nasogastrik
0 Pemberian (Administering) Obat subkutan
0 Pemberian (Administering) Obat melalui Selang Nasogastrik (NGT)
0 Pemberian cairan intravena
0 Pemberian makanan
0 Pemberian makanan enteral
0 Pemberian makanan melalui Selang Nasogastrik (NGT)
0 Pemberian minuman
0 Pengukuran berat badan
0 Restriksi cairan
0 Edukasi inkontinensia urine
0 Edukasi pengenalan tanda berkemih
0 Edukasi perawatan kateter urine
0 Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih
0 Edukasi terapi modalitas penguatan otot panggul/berkemih
0 Fasilitasi makanan tinggi serat
0 Irigasi kandung kemih
0 Pemantauan bising usus
0 Pemantauan pola eliminasi fekal
0 Pemantauan pola eliminasi urine
0 Pemasangan kateter urine
0 Pemberian latihan berkemih
0 Pemberian latihan eliminasi fekal
0 Pemberian (Administering) Obat suppositoria anal
0 Perawatan kateter urine
0 Perawatan stoma
0 Dukungan ambulasi
0 Dukungan mobilitas fisik
0 Edukasi ambulasi
0 Edukasi aktivitas fisik
0 Edukasi latihan fisik (olah raga)
0 Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu
0 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
0 Pemantauan kelelahan fisik dan emosional
0 Pemantauan toleransi aktivitas
0 Pemasangan bidai
0 Pemberian latihan rentang gerak aktif
0 Pemberian latihan rentang gerak pasif
0 Pemberian tirah baring
0 Pengaturan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi pasif atau aktif
0 Promosi latihan/aktivitas fisik
0 Edukasi kunjungan keluarga
0 Elevasi ekstremitas
0 Latihan orientasi
0 Pemberian (Administering) Obat tetes mata
0 Pemberian (Administering) Obat salep mata
0 Pembersihan telinga luar
0 Pendampingan selama periode kejang
0 Pemantauan status mental
0 Dukungan ambulasi dan mobilisasi pascasalin
0 Edukasi perawatan kehamilan
0 Fasilitasi kebutuhan berkemih
0 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin
0 Pemeriksaan payudara
0 Perawatan vulva hygiene
0 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri
0 Pemantauan nyeri
0 Pemberian kompres dingin
0 Pemberian kompres hangat
0 Pemberian teknik relaksasi
0 Pengaturan posisi yang nyaman (misal.topang dengan bantal, jaga sendi selama pergerakan)
0 Edukasi penanganan marah
0 Edukasi perawatan demensia
0 Edukasi teknik pencegahan ekspresi marah maladaptif
0 Fasilitasi pengisian kuesioner self report (beck
0 Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan
0 Pemantauan isi halusinasi (misalnya, kekerasan atau membahayakan diri)
0 Pemantauan perilaku halunisasi
0 Pemberian teknik distraksi
0 Pemberian terapi kelompok
0 Pemberian terapi keluarga
0 Perawatan jenazah
0 Perawatan paliatif
0 Perawatan Klien terminal
0 Promosi harga diri
0 Promosi hubungan positif
0 Promosi kepercayaan diri
0 Edukasi pijat bayi
0 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK
0 Dukungan perawatan diri: berpakaian
0 Dukungan perawatan diri: makan/minum
0 Dukungan perawatan diri: mandi
 0 Edukasi perawatan diri
0 Edukasi perawatan gigi palsu
0 Edukasi perawatan kaki
0 Edukasi perawatan mulut
0 Perawatan integritas kulit
0 Perawatan kaki
0 Perawatan kuku
0 Perawatan mulut
0 Perawatan rambut
0 Promosi kebersihan
0 Identifikasi tingkat pengetahuan
0 Edukasi penggunaan obat topikal
0 Edukasi perawatan kulit
0 Edukasi therapy skin to skin
0 Pemantauan risiko cedera
0 Pemantauan risiko infeksi
0 Pemantauan risiko jatuh
0 Pemantauan risiko perilaku kekerasan
0 Pemasangan alat pengaman
0 Pemasangan brace /neck collar
0 Penyediaan lingkungan aman dan nyaman
0 Transfer Klien
0
Kewenangan Tambahan/ Keterampilan
0 Tambahan
0
0
tanggal : Mengetahui,
Kepala Puskesmas
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
..........(.....................................)

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tanda tangan
1
2
3