Asal Instansi : Rumah Jabatan : Rumah Sakit Jenjang jabatan fungsional saat ini : Muda Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Madya
BUTIR KEGIATAN/UNIT TARGET PENILAIAN
NO NAMA KOMPETENSI Dokumen SKOR KOMPETENSI KOMP M V A T
Akep Medikal Bedah/ Melakukan skrining pada
1 Logbook, hasil skrining 10 Maternitas/ Jiwa/ Anak individu/ kelompok
Melakukan komunikasi Logbook, catatan
Akep Medikal Bedah/ 2 terapeutik dalam pemberian komunikasi / scan form 10 Maternitas/ Jiwa/ Anak asuhan keperawatan; edukasi yang terisi
Melakukan pendidikan Logbook, catatan
3 Askep Komunitas kesehatan pada kelompok edukasi / scan form 6 (pengunjung dan petugas); edukasi yang terisi Melakukan tindakan Logbook, catatan keperawatan pada kondisi keperawatan / scan 4 Akep Medikal Bedah 4 gawat darurat/bencana/ form keperawatan yang kritikal; Melakukan tindakan terisi keperawatan pada pasien Logbook, catatan Akep Medikal Bedah/ dengan intervensi keperawatan / scan 5 4 Maternitas/ Jiwa/ Anak pembedahan pada tahap form keperawatan yang pre/intra/post operasi terisi Logbook, catatan Melakukan tindakan Akep Medikal Bedah/ keperawatan / scan 6 keperawatan pemenuhan 6 Maternitas/ Jiwa/ Anak form keperawatan yang kebutuhan mobilisasi terisi Melakukan tindakan Logbook, catatan keperawatan pemenuhan keperawatan / scan 7 Akep Medikal Bedah 4 kebutuhan oksigenisasi form keperawatan yang kompleks; terisi Logbook, catatan keperawatan / scan 8 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka 4 form keperawatan yang Melaksanakan evidence- terisi based practice dalam Logbook, penilaian kegiatan peningkatan mutu kinerja / scan form EBP dan pengembangan penilaian kinerja yang 9 pelayanan keperawatan; terisi 2 Melakukan Logbook, scan form pengawasan/pengendalian/ Pengelolaan Pelayanan catatan keperawatan 10 monev terhadap program 2 Keperawatan hasil monev mutu klinik mutu klinik pelayanan terisi keperawatan; JUMLAH
NILAI KOMPONEN UTAMA
Komponen Tambahan (Tidak Wajib)
Bobot 20% Pelatihan 1 (Sertifikat Kabupaten/Kota, Provinsi, Nasional, Internasional ) Karya Pengembangan Profesi 2 (Artikel, Buku, Modul Diklat, Laporan Penelitian, Karya Teknologi tepat Guna) Penghargaan yang relevan di 3 bidang kesehatan KETERANGAN : M : Memadai Nilai Akhir : X 100% = V : Valid PENILAI, A : Asli T : Terkini · Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan NAMA: · Internasional 50 NIP: · Nasional 30 · Provinsi 20 · Kabupaten/kota 10 + 100 Point Pengembangan Profesi Laporan Penelitian : Karya Teknologi Tepat Guna : Artkel : Modul Diklat : 1. Sebagai Ketua : 50 1. Tingkat Instansi : 10 1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 2. Sebagai Anggota : 40 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20 2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 3. Provinsi : 30 4. Nasional : 40 5. Internasional : 50 catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan