MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI MUDA

Jenis Jabatan Fungsional : Perawat

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Ahli Muda
Nama Lengkap Peserta : Ners. Selvi. S. Kep
Nomor Ujian : 08

No Butir Kegiatan / Unit Dokumen Jumlah Target Penilaian Dokumen

Kompetensi Dokumen Komp M V A T yang
Memenuhi
4 Unsur
Melakukan komunikasi Logbook /
1 terapeutik dalam pemberian catatan
asuhan keperawatan keperawatan
Melakukan edukasi Kesehatan Logbook /
2 pada individu pasien dalam catatan
rangka upaya preventif keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan Logbook /
3 yang tenang dan aman serta catatan
bebas resiko penularan infeksi keperawatan
Melakukan Tindakan Logbook /
4 keperawatan pemenuhan catatan
kebutuhan nutrisi keperawatan
Melakukan Tindakan pemenuhan Logbook /
5 kebutuhan kebersihan diri catatan
keperawatan
Melakukan kebutuhan rasa Logbook /
6
nyaman dan pengaturan suhu catatan
tubuh keperawatan
Melakukan konsultasi Logbook /
7 keperawatan dan kolaborasi catatan
dengan dokter keperawatan
Melakukan pemantauan atau Logbook /
8
penilaian kondisi pasien selama catatan
dilakukan Tindakan keperawatan keperawatan
Melakukan pendokumentasian Logbook /
9 keperawatan catatan
keperawatan

Menyusun rencana program Dokumen

tahunan unit ruang rawat perencanaan
pelayanan
10 keperawataan
: penyusunan
rencana
program unit
ruangan
11 Melakukan kredensial perawat laporan

Melakakukan laporan
12 pengawasan/pengendalian/monev
terhadap program mutu klinik
pelayanan keperawatan
Keterangan :
M : Memadai NILAI AKHIR
V : Valid 1. Komponen Utama = …….. X 100 = …… X 80 % = ……
A : Asli ……..
T : Terkini
2. Komponen Tambahan = …….. X 10 = …… X 20 % = ……

Penilai

(…………………….)
NIP.
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI MUDA

Jenis Jabatan Fungsional : Perawat

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Ahli Muda
Nama Lengkap Peserta : Ners. Vina Aprianiza S. Kep
Nomor Ujian :09

No Butir Kegiatan / Unit Dokumen Jumlah Target Penilaian Dokumen

Kompetensi Dokumen Komp yang
Memenuhi
4 Unsur
M V A T
Melakukan komunikasi Logbook /
1 terapeutik dalam pemberian catatan
asuhan keperawatan keperawatan
Melakukan edukasi kesehatan Logbook /
pada individu pasien dalam catatan
2
rangka melakukan upaya keperawatan
preventif

Melakukan Tindakan Logbook /

4 pemenuhan rasa nyaman dan catatan
suhu tubuh keperawatan
5
Melakukan pemantauan / Logbook /
penilaian kondisi pasien catatan
6
selama dilakukan Tindakan keperawatan
keperawatan spesifik
Melakukan Tindakan Logbook /
7 pemenuhan kebutuhan catatan
mobilisasi keperawatan
Melakukan kolaborasi dengan Logbook /
8 dokter catatan
keperawatan
Melakukan pendokumentasian Logbook /
keperawatan catatan
9
keperawatan

Melakukan Tindakan Logbook /

keperawatan komunikasi catatan
10 dengan pasien yang keperawatan
mengalami hambatan
komunikasi

Keterangan :
M : Memadai NILAI AKHIR
V : Valid 1. Komponen Utama = …….. X 100 = …… X 80 % = ……
A : Asli ……..
T : Terkini
2. Komponen Tambahan = …….. X 10 = …… X 20 % = ……

Penilai

(…………………….)
NIP.

MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI MUDA

Jenis Jabatan Fungsional : Perawat

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Ahli Muda
Nama Lengkap Peserta : Ners. Vina Aprianiza, S. Kep
Nomor Ujian : 09

No Butir Kegiatan / Unit Dokumen Jumlah Target Penilaian Dokumen

Kompetensi Dokumen Komp M V A T yang
Memenuhi
4 Unsur
Melakukan komunikasi
terapeutik dalam pemberian Logbook/
1
asuhan keperawatan Catatan
Keperawatan
Melakukan edekuasi pemberian
oksige Logbook/
2
catatan
keperawatan
Melakukan edukasi Kesehatan
pada individu pasien dalam Logbook/
3
rangka upaya preventif catatan
keperawatan
Memfasilitasi suasana
lingkungan yang tenang dan Logbook/
4
aman serta bebas resiko catatan
penularan infeksi keperawatan
Melakukan Tindakan
keperawatan pemenuhan Logbook/
5
kebutuhan nutrisi catatan
keperawatan
Melakukan Tindakan Logbook/
6 keperawatan pemenuhan catatan
kebutuhan eliminasi keperawatan
Melakukan Tindakan Logbook/
7
pemenuhan kebutuhan catatan
mobilisasi keperawatan
Melakukan Tindakan Lokbook/
8
pemenuhan kebutuhan catatan
istirahat dan tidur keprawatan
Melakukan Tindakan Logbook /
9 pemenuhan kebutuhan catatan
kebersihan diri keperawatan
Melakukan kebutuhan rasa Logbook/
10
nyaman dan pengaturan suhu catatan
tubuh keperawatan
Melakukan pemenuhan Logbook /
11
kebutuhan rasa nyaman dan catatan
pengatur suhu tubuh keperawatan
Melakukan konsultasi Logbook/
12 keperawatan dan kolaborasi catatan
dengan dokter keperawatan
Melakukan pendokumentasian Logbook/
13 keperawatan catatan
keperawatan

Keterangan :
M : Memadai NILAI AKHIR
V : Valid 1. Komponen Utama = …….. X 100 = …… X 80 % = ……
A : Asli ……..
T : Terkini
2. Komponen Tambahan = …….. X 10 = …… X 20 % = ……

Penilai

(…………………….)
NIP.
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI MUDA

Jenis Jabatan Fungsional : Perawat

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Ahli Muda
Nama Lengkap Peserta : Ners. Vina Aprianiza. S. Kep
Nomor Ujian : 09

No Butir Kegiatan / Unit Dokumen Jumlah Target Penilaian Dokumen

Kompetensi Dokumen Komp M V A T yang
Memenuhi
4 Unsur
Melakukan pengkaijan dalam
pemberian asuhan keperawatan Logbook/
1 catatan 20 20
keperawatan

Melakukan komunikasi Logbook /

2 teraupetik dalam asuhan catatan 20 20
keperawatan keperwatan
Melakukan edukasi Kesehatan
pada individu pada pasien dalam Logbook/
3 20
rangka melakukan upaya catatan 20
preventif keperawatan
Melakukan Tindakan pemenuhan
kebutuhan rasa nyaman dan Logbook /
4 20
suhu tubuh catatan 20
keperawatan
Melakukan pemantauan /
penilaian kondisi pasien selama Logbook /
6 20
dilakukan Tindakan keperawatan catatan 20
spesifik keperawatan
Melakukan konsultasi
keperawatan dan kolaborasi Logbook/
7 catatan 20 20
dengan dokter keperawatan

Melakukan pendokumentasian Logbook/

8
keperawatan catatan 20 20
keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan Logbook/
9
kebutuhan mobilisasi catatan 20 20
keperawatan
10 Kompenen Tambahan

11 Sertifikat Pelatihan
20

12 Karya Pengembangan Profesi

20

13 Penghargaan Nakes Teladan 20

2
 a.

b.

Keterangan :
M : Memadai NILAI AKHIR
V : Valid 1. Komponen Utama = …….. X 100 = …… X 80 % = ……
A : Asli ……..
T : Terkini
2. Komponen Tambahan = …….. X 10 = …… X 20 % = ……

Penilai

(…………………….)
NIP.
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI MUDA

Jenis Jabatan Fungsional : Perawat

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Ahli Muda
Nama Lengkap Peserta : Ners. Madya Andriane, S.Kep
Nomor Ujian : 18

No Butir Kegiatan / Unit Dokumen Jumlah Target Penilaian Dokumen

Kompetensi Dokumen Komp yang
Memenuhi
4 Unsur
M V A T
Melakukan komunikasi Logbook /
1 terapeutik dalam pemberian catatan
asuhan keperawatan keperawatan
Melakukan edukasi Kesehatan Logbook /
2 pada individu pasien dalam catatan
rangka upaya preventif keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan Logbook /
3 yang tenang dan aman serta catatan
bebas resiko penularan infeksi keperawatan
Melakukan Tindakan pemenuhan Logbook /
4
rasa nyaman dan pengaturan catatan
suhu tubuh keperawatan
Melakukan upaya peningkatan Logbook /
kepatuhan kewaspadaan standar catatan
5 pada pasien/ petugas
keperawatan
pengunjung/ sebagai upaya
pencegahan infeksi
Melakukan konsultasi perawatan Logbook /
6
dan kolaborasi dengan dokter catatan
keperawatan
Melakukan edukasi Kesehatan Logbook /
pada keluarga untuk catatan
7
meningkatkan Kesehatan anggota keperawatan
keluarganya dalam upaya
promotif
Melakukan pendokumentasian Logbook /
8 keperawatan catatan
keperawatan
Melakukan laporan
9 pengawasan/pengendalian/monev
terhadap program mutu klinik
pelayanan keperawatan
2 Komponen Tambahan

c. Sertifikat Pelatihan

d. Karya Pengembangan Profesi

e. Penghargaan Nakes Teladan

Keterangan :
M : Memadai NILAI AKHIR
V : Valid 1. Komponen Utama = …….. X 100 = …… X 80 % = ……
A : Asli ……..
T : Terkini
2. Komponen Tambahan = …….. X 10 = …… X 20 % = ……

Penilai

(…………………….)
NIP.
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI MUDA

Jenis Jabatan Fungsional : Perawat

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Ahli Muda
Nama Lengkap Peserta : Ners. AZWIRDA. S. Kep
Nomor Ujian : 19

No Butir Kegiatan / Unit Dokumen Jumlah Target Penilaian Dokumen

Kompetensi Dokumen Komp M V A T yang
Memenuhi
4 Unsur
Melakukan komunikasi Logbook /
1 terapeutik dalam pemberian catatan
asuhan keperawatan keperawatan
Melakukan edukasi Kesehatan Logbook /
2 pada individu /keluarga pasien catatan
dalam rangka upaya preventif keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan laporan
3 yang tenang dan aman serta
bebas resiko penularan infeksi
Melakukan Tindakan Logbook /
4 keperawatan pemenuhan catatan
kebutuhan nutrisi keperawatan
Melakukan Tindakan pemenuhan Logbook /
5 kebutuhan kebersihan diri catatan
keperawatan
Melakukan kebutuhan rasa Logbook /
6
nyaman dan pengaturan suhu catatan
tubuh keperawatan
Melakukan konsultasi Logbook /
7 keperawatan dan kolaborasi catatan
dengan dokter keperawatan
Melakukan pemantauan atau Logbook /
8
penilaian kondisi pasien selama catatan
dilakukan Tindakan keperawatan keperawatan
Melakukan pendokumentasian Logbook /
9 keperawatan catatan
keperawatan

Menyusun rencana program Dokumen

tahunan unit ruang rawat perencanaan
pelayanan
10 keperawataan
: penyusunan
rencana
program unit
ruangan
Melakakukan
11 pengawasan/pengendalian/monev Laporan
terhadap program mutu klinik
pelayanan keperawatan
Memberikan oksigen sederhana Logbook /
12
catatan
keperawatan
Keterangan :
M : Memadai NILAI AKHIR
V : Valid 1. Komponen Utama = …….. X 100 = …… X 80 % = ……
A : Asli ……..
T : Terkini
2. Komponen Tambahan = …….. X 10 = …… X 20 % = ……

Penilai

(…………………….)
NIP.
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI MUDA

Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Ahli

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Perawat Ahli Muda
Nama Lengkap Peserta : Ners. Fitria Sari Armanda, S. Kep
Nomor Ujian : 16

No Butir Kegiatan / Unit Dokumen Jumlah Target Penilaian Dokumen

Kompetensi Dokumen Komp M V A T yang
Memenuhi
4 Unsur
Melakukan komunikasi Logbook /
1 terapeutik dalam pemberian catatan
asuhan keperawatan keperawatan
Melakukan edukasi kesehatan Logbook /
2 pada individu pasien dalam catatan
rangka upaya preventif keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan Logbook /
3 yang tenang dan aman serta catatan
bebas resiko penularan infeksi keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan Logbook /
4 rasa nyaman catatan
keperawatan
Melakukan upaya peningkatan Logbook /
kepatuhan kewaspadaan standar catatan
5
pada pasien sebagai upaya keperawatan
pencegahan infeksi.
Melakukan pemantauan / Logbook /
penilaian kondisi pasien selama catatan
6
dilakukan tindakan keperawatan keperawatan
spesifik.
Melakukan tindakan pemenuhan Logbook /
7 kebutuhan mobilisasi catatan
keperawatan
Melakukan kolaborasi dengan Logbook /
8 dokter catatan
keperawatan
Melakukan pendokumentasian Logbook /
keperawatan catatan
9
keperawatan

Keterangan :
M : Memadai NILAI AKHIR
V : Valid 1. Komponen Utama = …….. X 100 = …… X 80 % = ……
A : Asli ……..
T : Terkini
2. Komponen Tambahan = …….. X 10 = …… X 20 % = ……
Penilai

(…………………….)
NIP.