MATERI UJI KEWENANGAN KLINIS PERAWAT JENJANG KETRAMPILAN

Nama Lengkap Peserta :

Jenis Jabatan Fungsional :
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang :
Unit Kerja :

TARGET REKOMENDASI*
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI BUKTI DOKUMEN
Dokumen KOMP DBP DDS TD.BMK TD.FTT
Catatan Keperawatan/
1 Dukungan ventilasi dengan bag-valve-mask logbook
3 3
Catatan Keperawatan/
2 Edukasi latihan napas logbook
3 3
Catatan Keperawatan/
3 Edukasi pengaturan posisi logbook
3 3
Catatan Keperawatan/
4 Edukasi teknik batuk efektif logbook
3 3
Catatan Keperawatan/
5 Fisioterapi dada logbook
3 3
Catatan Keperawatan/
6 Latihan batuk efektif logbook
3 3
Catatan Keperawatan/
7 Latihan pernapasan logbook
3 3
Catatan Keperawatan/
8 Pemantauan respirasi logbook
3 3
Catatan Keperawatan/
9 Pemantauan saturasi oksigen logbook
3 3
Catatan Keperawatan/
10 Pemantauan tanda dan gejala gagal napas logbook
3 3

*Keterangan :
DBP : Disetujui berwenang penuh; Probolinggo,
DDS : Disetujui dibawah supervisi; ANGGOTA TIM KREDENSIAL
TD.BMK : Tidak disetujui, karena belum memenuhi kompetensinya;
TD.FTT : Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.

(….......................................)
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT AHLI

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan
daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul
yang tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis
yang diminta harus tercantum kodenya. Jika
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
persetujuan sesuai dengan kode yang
tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
bagian

Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota)
NO Jenis Pelayanan/tindakan Diminta Rekomendasi
A DIAGNOSA KEPERAWATAN
0 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
0 Pola Napas Tidak Efektif
0 Berat Badan Lebih
0 Defisit Nutrisi
0 Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
0 Ikterik Neonatus
0 Menyusui Efektif
0 Menyusui Tidak Efektif
0 Obesitas
0 Risiko Berat Badan Lebih
0 Risiko Defisit Nutrisi
0 Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
0 Risiko Hipovolemia
0 Risiko Ikterik Neonatus
0 Risiko Ketidakseimbangan Cairan
0 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
0 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
0 Gangguan Eliminasi Urin
0 Inkontinensia Fekal
0 Inkontinensia Urin Berlanjut
0 Inkontinensia Urin Berlebih
0 Inkontinensia Urin Fungsional
0 Inkontinensia Urin Refleks
0 Inkontinensia Urin Stres
0 Inkontinensia Urine Urgensi
0 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin
0 Konstipasi
0 Gangguan Mobilitas Fisik
0 Gangguan Pola Tidur
0 Intoleransi Aktivitas
0 Keletihan
0 Kesiapan Peningkatan Tidur
0 Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi
0 Risiko Intoleransi Aktivitas
0 Gangguan Rasa Nyaman
0 Ketidaknyamanan Pasca Partum
0 Nausea
0 Nyeri Akut
0 Nyeri Kronis
0 Nyeri Melahirkan
0 Ansietas
0 Berduka
0 Distres Spiritual
0 Gangguan Citra Tubuh
0 Gangguan Identitas Diri
0 Gangguan Persepsi Sensori
0 Harga Diri Rendah Kronis
0 Harga Diri Rendah Situasional
0 Keputusasaan
0 Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
0 Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
0 Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas
0 Ketidakberdayaan
0 Ketidakmampuan Koping Keluarga
0 Koping Defensif
0 Koping Komunitas Tidak Efektif
0 Koping Tidak Efektif
0 Penurunan Koping Keluarga
0 Penyangkalan Tidak Efektif
0 Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
0 Risiko Distres Spiritual
0 Risiko Harga Diri Rendah Kronis
0 Risiko Harga Diri Rendah Situasional
0 Risiko Ketidakberdayaan
0 Sindrom Pasca Trauma
0 Waham
0 Defisit Perawatan Diri
0 Defisit Kesehatan Komunitas
0 Defisit Pengetahuan
0 Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
0 Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
0 Ketidakpatuhan
0 Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif
0 Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
0 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
0 Gangguan Interaksi Sosial
0 Gangguan Komunikasi Verbal
0 Gangguan Proses Keluarga
0 Isolasi Sosial
0 Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
0 Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
0 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
0 Hipertermia
0 Hipotermia
0 Perilaku Kekerasan
0 Risiko Bunuh Diri
0 Risiko Cedera
0 Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
0 Risiko Hipotermia
0 Risiko Infeksi
0 Risiko Jatuh
0 Risiko Luka Tekan
0 Risiko Mutilasi Diri
0 Risiko Perilaku Kekerasan
Risiko Perlambatan Pemulihan Pasca bedah
0
0 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
0 Termoregulasi Tidak Efektif
B KETRAMPILAN

0
Dukungan ventilasi dengan bag-valve-mask
0 Edukasi latihan napas
0 Edukasi pengaturan posisi
0 Edukasi teknik batuk efektif
0 Fisioterapi dada
0 Latihan batuk efektif
0 Latihan pernapasan
0 Pemantauan respirasi
0 Pemantauan saturasi oksigen
0
Pemantauan tanda dan gejala gagal napas
0 Pemantauan tanda dan gejala hipoksia
(gelisah, agitasi, penurunan kesadaran)
0 Pemantauan tanda-tanda hiperventilasi
0 Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift,
jaw trust, in line)
0 Pemberian (Administering) Obat inhalasi
0 Pemberian (Administering) Obat nasal
0
Pemberian oksigen dengan masker wajah
0 Pemberian oksigen dengan nasal kanul
0 Pencegahan aspirasi
0 Pengambilan sampel darah kapiler
0 Pengambilan sampel darah vena
0 Pengaturan posisi Fowler
0 Pengaturan posisi semi Fowler
0 Penggunaan alat pelindung diri
0 Penghisapan jalan napas
0 Perawatan hidung
0 Skrining tuberkulosis
0 Teknik relaksasi napas dalam
0 Interpretasi EKG
0 Pemantauan CRT
0 Pemantauan CVP
0
Pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium
0
Pemantauan perubahan pulsasi ekstremitas
0
Pemantauan tanda dan gejala perdarahan
0 Pemantauan tanda vital
0 Pemasangan akses intravena
0 Pemasangan EKG
0 Pemasangan kateter urine
0 Pemberian (Administering) Obat
0 Pemberian (Administering) Obat
0
Pemberian (Administering) Obat intravena
0 Pemberian balut tekan
0 Pemberian produk darah
0 Pengaktifkan code blue
0 Pengambilan spesimen
0 Pengaturan posisi supine
0 Pengaturan posisi trendelenburg
0 Penggunaan syringe pump
0 Resusitasi jantung paru
0 Edukasi aktivitas/latihan fisik saat
glukosadarah tinggi
0 Edukasi diet
0 Edukasi pencegahan hiperglikemia
0 Edukasi pencegahan hipoglikemia
0
Edukasi pemantauan kadar glukosa darah
0 Edukasi nutrisi parenteral
0 Identifikasi indikasi pemberian nutrisi
parenteral
0 Pemantauan akses intravena terhadap
flebitis dan infiltrasi
0 Pemantauan berat badan
0 Pemantauan intake dan output cairan
0
Pemantauan kepatenan selang nasogastrik
0 Pemantauan residu gaster
0
Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia
0
Pemantauan tanda dan gejala hipervolemia
0
Pemantauan tanda dan gejala hipoglikemia
0 Pemantauan tanda dan gejala hipovolemia
(dehidrasi)
0 Pemasangan selang nasogastrik
0
Pemberian (Administering) Obat subkutan
0 Pemberian (Administering) Obat melalui
Selang Nasogastrik (NGT)
0 Pemberian cairan intravena
0 Pemberian makanan
0 Pemberian makanan enteral
0 Pemberian makanan melalui Selang
Nasogastrik (NGT)
0 Pemberian minuman
0 Pemberian nutrisi parenteral
0 Pengukuran berat badan
0 Promosi berat badan
0 Restriksi cairan
0 Edukasi inkontinensia urine
0
Edukasi latihan berkemih (bladder training)
0 Edukasi toilet training
0 Edukasi pengenalan tanda berkemih
0 Edukasi perawatan kateter urine
0 Edukasi rangsangan berkemih
0
Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih
0 Edukasi terapi modalitas penguatan otot
panggul/berkemih
0 Fasilitasi berkemih yang teratur
0 Fasilitasi makanan tinggi serat
0 Pemantauan bising usus
0 Pemantauan pola eliminasi fekal
0 Pemantauan pola eliminasi urine
0 Pemasangan kateter urine
0 Pemberian latihan berkemih
0 Pemberian latihan eliminasi fekal
0 Pemberian (Administering) Obat suppositoria
anal
0 Pengambilan sampel urine tengah
(midstream) atau kultur
0 Pengosongan kandung kemih
0 Perawatan kateter urine
0 Perawatan stoma
0 Dukungan ambulasi
0 Dukungan mobilitas fisik
0 Edukasi ambulasi
0 Edukasi aktivitas fisik
0 Edukasi latihan fisik (olah raga)
0 Edukasi pencegahan osteoporosis
0 Edukasi penggunaan alat bantu
0 Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu
0
Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
0 Kolaborasi dengan fisioterapis
0 Kolaborasi dengan terapis okupasi
0
Pemantauan kelelahan fisik dan emosional
0 Pemantauan toleransi aktivitas
0 Pemasangan bidai
0 Pemberian latihan rentang gerak aktif
0 Pemberian latihan rentang gerak pasif
0 Pemberian tirah baring
0 Pengaturan posisi tubuh optimal untuk
gerakan sendi pasif atau aktif
0 Promosi kepatuhan program latihan
0 Promosi latihan/aktivitas fisik
0 Rujukan ke unit rehabilitasi
0 Edukasi kunjungan keluarga
0 Elevasi ekstremitas
0 Irigasi telinga
0 Kolaborasi pemberian pelunak tinja
0 Latihan orientasi
0 Pemantauan kejang berulang
0 Pemantauan parastesia
0 Pemantauan tingkat delirium
0 Pemantauan tingkat kesadaran
0 Pemantauan tingkat orientasi
0 Pemantaun perubahan sensasi
0
Pemberian (Administering) Obat tetes mata
0
Pemberian (Administering) Obat salep mata
0 Pembersihan serumen
0 Pembersihan telinga luar
0 Pencegahan kejang
0 Pencegahan manuver valsava
0 Pencegahan peningkatan tekanan
intrakranial
0 Pendampingan selama periode kejang
0 Pemantauan status mental
0 Dukungan ambulasi dan mobilisasi
pascasalin
0 Edukasi kebutuhan dasar ibu pascasalin
0 Edukasi keluarga
0 Edukasi pencegahan perilaku seksual
berisiko
0 Edukasi perawatan bayi baru lahir
0 Edukasi perawatan kehamilan
0 Edukasi perawatan perineum pascasalin
0 Edukasi persalinan
0
Fasilitasi interaksi orang tua dan janin/bayi
0 Fasilitasi kebutuhan berkemih
0 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin
0
Fasilitasi pemberian air susu ibu eksklusif
0 Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi
0 Identifikasi sindroma premenstruasi
0
Pemberian (administering) magnesium sulfat
0 Pemeriksaan lokhea
0 Pemeriksaan perineum
0 Pemeriksaan payudara
0 Perawatan vulva hygiene
0 Edukasi manajemen nyeri
0
Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri
0 Pemantauan nyeri
0 Pemberian kompres dingin
0 Pemberian kompres hangat
0 Pemberian teknik imajinasi terbimbing
0 Pemberian teknik relaksasi
0 Pemberian terapi musik
Pengaturan posisi yang nyaman
0 (misal.topang dengan bantal, jaga sendi
selama pergerakan)
0 Penyusunan jadwal aktivitas dan istirahat
harian
0 Dukungan koping keluarga
0 Dukungan proses berduka
0 Edukasi keterampilan koping

0 Edukasi metode modulasi pengalaman

emosi (misal. latihan asertif, teknik relaksasi,
jurnal, aktivitas penyaluran energi)
0
Edukasi pemantauan mood secara mandiri
0 Edukasi penanganan gangguan mood
0 Edukasi penanganan marah
0 Edukasi perawatan demensia
0 Edukasi seklusi
0 Edukasi teknik pencegahan ekspresi marah
maladaptif
0 Fasilitasi pengisian kuesioner self report
(beck
0 Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan
0 Orientasi realita
0 Pelibatan keluarga dalam program
perawatan
0 Pemantauan isi halusinasi (misalnya,
kekerasan atau membahayakan diri)
0 Pemantauan perilaku halunisasi
0 Pemantauan potensi perilaku agresif
0 Pemantauan tingkat stres
0 Pemberian dukungan interaksi sosial
0 Pemberian kesempatan mengekspresikan
marah secara adaptif
0 Pemberian lingkungan yang aman dan
nyaman
0 Pemberian reduksi ansietas
0 Pemberian rekomendasi terlibat dalam
kelompok pendukung
0 Pemberian teknik distraksi
0 Pemberian terapi kelompok
0 Pemberian terapi keluarga
0 Pencegahan aktivitas pemicu agresi
0 Pencegahan cedera fisik akibat ekspresi
marah
0
Pengenalan reaksi marah terhadap stressor
0 Pengendalian marah
0 Perawatan jenazah
0 Perawatan paliatif
0 Perawatan Klien terminal
0 Promosi citra tubuh
0 Promosi dukungan spiritual
0 Promosi harapan
0 Promosi harga diri
0 Promosi hubungan positif
0 Promosi kepercayaan diri
0 Rujuk untuk psikoterapi
0 Deteksi dini kesehatan mental pada anak
0 Deteksi dini pertumbuhan dan
perkembangan bayi dan balita
0 Deteksi dini stunting
0
Edukasi resistensi antimikroba pada anak
0
Edukasi cara perawatan bayi/anak di rumah
0 Edukasi deteksi dini HIV/AIDS pada
bayi/anak
0
Edukasi promosi perlekatan saat menyusui
0 Edukasi menyusui
0 Edukasi pijat bayi
0 Edukasi pemberian MP-ASI
Edukasi pencegahan infeksi pada anak
0 (pemberian imunisasi, cuci tangan, dan
pemberian obat cacing)
0 Edukasi pencegahan penyakit tidak menular
pada anak
0 Edukasi perawatan bayi
0 Edukasi perawatan HIV/AIDS pada anak
0
Edukasi stimulasi perkembangan bayi/anak
0 Memandikan bayi
0 Pemantauan TTV bayi dan anak (TD, suhu,
nadi, pernapasan)
0 Pembentukan kelompok swabantu ASI
0 Pemberian MP-ASI
0 Pemberian terapi bercerita
0 Pemberian terapi bermain
0 Pemeriksaan bayi sebelum pemulangan
0 Perawatan paliatif pada anak
0 Perawatan tali pusat
0 Pijat bayi
0 Promosi aktivitas/latihan fisik pada anak
0 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK
0 Dukungan perawatan diri: berpakaian
0 Dukungan perawatan diri: makan/minum
0 Dukungan perawatan diri: mandi
0 Edukasi perawatan diri
0 Edukasi perawatan gigi palsu
0 Edukasi perawatan kaki
0 Edukasi perawatan mulut
0 Perawatan integritas kulit
0 Perawatan kaki
0 Perawatan kuku
0 Perawatan mulut
0 Perawatan rambut
0 Promosi kebersihan
0 Identifikasi tingkat pengetahuan
0 Bimbingan antisipatif
0 Edukasi program pengobatan
0 Edukasi program perawatan
0 Edukasi prosedur/tindakan
0 Perencanaan pulang
0 Promosi kepatuhan program pengobatan
0 Promosi kepatuhan program perawatan
0 Promosi literasi kesehatan
0 Delegasi tindakan Keperawatan
0 Dukungan keluarga merencanakan
perawatan
0 Edukasi komunikasi efektif
0 Edukasi parenting
0 Dukungan penampilan peran
0 Koordinasi diskusi keluarga
0 Mobilisasi keluarga
0 Modifikasi perilaku keterampilan sosial
0 Pendampingan keluarga
0 Promosi dukungan keluarga
0 Promosi dukungan sosial
0 Promosi keutuhan keluarga
0 Promosi komunikasi efektif
0 Promosi pengasuhan
0 Promosi sosialisasi
0 Rujukan ke terapi keluarga
0 Edukasi pencegahan infeksi
0 Edukasi imunisasi/vaksin
0 Edukasi pencegahan jatuh
0 Edukasi pencegahan luka tekan
0 Edukasi penggunaan obat topikal
0 Edukasi perawatan kulit
0 Edukasi preoperatif
0 Edukasi therapy skin to skin
0 Identifikasi faktor risiko kecelakaan kerja
0
Identifikasi faktor risiko masalah kesehatan
0 Identifikasi penggunaan obat
0 Identifikasi reaksi alergi
0 Identifikasi tanda dan gejala overdosis
0 Pemantauan efek samping obat
0 Pemantauan integritas kulit
0 Pemantauan kepatuhan minum obat
0 Pemantauan risiko bunuh diri
0 Pemantauan risiko cedera
0 Pemantauan risiko infeksi
0 Pemantauan risiko jatuh
0 Pemantauan risiko perilaku kekerasan
0 Pemasangan alat pengaman
0 Pemasangan brace /neck collar
0 Pemberian imunisasi/vaksin
0 Pemberian informed consent tindakan
0 Penerimaan rujukan balik
0 Pencegahan cedera
0 Pencegahan infeksi
0 Pencegahan jatuh
0 Pencegahan perilaku kekerasan
0 Pengekangan fisik
0 Pengendalian infeksi

0 Penyediaan lingkungan aman dan nyaman

0 Perawatan amputasi
0 Perawatan luka
0 Perawatan luka bakar
0 Perawatan model kangguru
0 Perawatan sirkumsisi
0 Rujukan Klien
0 Surveilens masalah kesehatan
0 Transfer Klien
0 Triase
 0
0
Kewenangan Tambahan/ Keterampilan
0 Tambahan
0
0
tanggal : Mengetahui,
Kepala Puskesmas
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
..........(.....................................)

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tanda tangan
1
2
3
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT TERAMPIL

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan
daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul
yang tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis
yang diminta harus tercantum kodenya. Jika
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
persetujuan sesuai dengan kode yang
tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
bagian

Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota)
NO Jenis Pelayanan/tindakan Diminta Rekomendasi
A DIAGNOSA KEPERAWATAN
0 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
0 Pola Napas Tidak Efektif
0 Berat Badan Lebih
0 Defisit Nutrisi
0 Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
0 Risiko Berat Badan Lebih
0 Risiko Defisit Nutrisi
0 Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
0 Risiko Hipovolemia
0 Risiko Ikterik Neonatus
0 Risiko Ketidakseimbangan Cairan
0 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
0 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
0 Kesiapan Peningkatan Tidur
0 Gangguan Rasa Nyaman
0 Ansietas
0 Berduka
0 Gangguan Citra Tubuh
0 Gangguan Identitas Diri
0 Gangguan Persepsi Sensori
0 Harga Diri Rendah Kronis
0 Harga Diri Rendah Situasional
0 Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
0 Penyangkalan Tidak Efektif
0 Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
0 Risiko Harga Diri Rendah Kronis
0 Risiko Harga Diri Rendah Situasional
0 Defisit Perawatan Diri
0 Gangguan Interaksi Sosial
0 Isolasi Sosial
0 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
0 Hipertermia
0 Hipotermia
0 Perilaku Kekerasan
0 Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
0 Risiko Hipotermia
0 Risiko Jatuh
0 Risiko Perilaku Kekerasan
B KETRAMPILAN
0 Edukasi latihan napas
0 Edukasi pengaturan posisi
0 Edukasi teknik batuk efektif
0 Latihan batuk efektif
0 Latihan pernapasan
0 Pemantauan saturasi oksigen
0 Pemberian oksigen dengan masker wajah
0 Pemberian oksigen dengan nasal kanul
0 Pencegahan aspirasi
0 Pengambilan sampel darah kapiler
0 Pengambilan sampel darah vena
0 Pengaturan posisi Fowler
0 Pengaturan posisi semi Fowler
0 Penggunaan alat pelindung diri
0 Teknik relaksasi napas dalam
0 Pemantauan tanda vital
0 Pemasangan akses intravena
0 Pemasangan kateter urine
0 Pemberian (Administering) Obat
0 Pemberian (Administering) Obat
0 Pemberian (Administering) Obat intravena
0 Pemberian balut tekan
0 Pengambilan spesimen
0 Pengaturan posisi supine
0 Pengaturan posisi trendelenburg
0 Resusitasi jantung paru
0 Pemantauan berat badan
0 Pemantauan intake dan output cairan
0 Pemantauan kepatenan selang nasogastrik
0 Pemantauan residu gaster
0 Pemasangan selang nasogastrik
0 Pemberian (Administering) Obat subkutan
0 Pemberian (Administering) Obat melalui Selang Nasogastrik (NGT)
0 Pemberian cairan intravena
0 Pemberian makanan
0 Pemberian makanan enteral
0 Pemberian makanan melalui Selang Nasogastrik (NGT)
0 Pemberian minuman
0 Pengukuran berat badan
0 Restriksi cairan
0 Edukasi inkontinensia urine
0 Edukasi pengenalan tanda berkemih
0 Edukasi perawatan kateter urine
0 Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih
0 Edukasi terapi modalitas penguatan otot panggul/berkemih
0 Fasilitasi makanan tinggi serat
0 Irigasi kandung kemih
0 Pemantauan bising usus
0 Pemantauan pola eliminasi fekal
0 Pemantauan pola eliminasi urine
0 Pemasangan kateter urine
0 Pemberian latihan berkemih
0 Pemberian latihan eliminasi fekal
0 Pemberian (Administering) Obat suppositoria anal
0 Perawatan kateter urine
0 Perawatan stoma
0 Dukungan ambulasi
0 Dukungan mobilitas fisik
0 Edukasi ambulasi
0 Edukasi aktivitas fisik
0 Edukasi latihan fisik (olah raga)
0 Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu
0 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
0 Pemantauan kelelahan fisik dan emosional
0 Pemantauan toleransi aktivitas
0 Pemasangan bidai
0 Pemberian latihan rentang gerak aktif
0 Pemberian latihan rentang gerak pasif
0 Pemberian tirah baring
0 Pengaturan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi pasif atau aktif
0 Promosi latihan/aktivitas fisik
0 Edukasi kunjungan keluarga
0 Elevasi ekstremitas
0 Latihan orientasi
0 Pemberian (Administering) Obat tetes mata
0 Pemberian (Administering) Obat salep mata
0 Pembersihan telinga luar
0 Pendampingan selama periode kejang
0 Pemantauan status mental
0 Dukungan ambulasi dan mobilisasi pascasalin
0 Edukasi perawatan kehamilan
0 Fasilitasi kebutuhan berkemih
0 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin
0 Pemeriksaan payudara
0 Perawatan vulva hygiene
0 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri
0 Pemantauan nyeri
0 Pemberian kompres dingin
0 Pemberian kompres hangat
0 Pemberian teknik relaksasi
0 Pengaturan posisi yang nyaman (misal.topang dengan bantal, jaga sendi selama pergerakan)
0 Edukasi penanganan marah
0 Edukasi perawatan demensia
0 Edukasi teknik pencegahan ekspresi marah maladaptif
0 Fasilitasi pengisian kuesioner self report (beck
0 Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan
0 Pemantauan isi halusinasi (misalnya, kekerasan atau membahayakan diri)
0 Pemantauan perilaku halunisasi
0 Pemberian teknik distraksi
0 Pemberian terapi kelompok
0 Pemberian terapi keluarga
0 Perawatan jenazah
0 Perawatan paliatif
0 Perawatan Klien terminal
0 Promosi harga diri
0 Promosi hubungan positif
0 Promosi kepercayaan diri
0 Edukasi pijat bayi
0 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK
0 Dukungan perawatan diri: berpakaian
0 Dukungan perawatan diri: makan/minum
0 Dukungan perawatan diri: mandi
 0 Edukasi perawatan diri
0 Edukasi perawatan gigi palsu
0 Edukasi perawatan kaki
0 Edukasi perawatan mulut
0 Perawatan integritas kulit
0 Perawatan kaki
0 Perawatan kuku
0 Perawatan mulut
0 Perawatan rambut
0 Promosi kebersihan
0 Identifikasi tingkat pengetahuan
0 Edukasi penggunaan obat topikal
0 Edukasi perawatan kulit
0 Edukasi therapy skin to skin
0 Pemantauan risiko cedera
0 Pemantauan risiko infeksi
0 Pemantauan risiko jatuh
0 Pemantauan risiko perilaku kekerasan
0 Pemasangan alat pengaman
0 Pemasangan brace /neck collar
0 Penyediaan lingkungan aman dan nyaman
0 Transfer Klien
0
Kewenangan Tambahan/ Keterampilan
0 Tambahan
0
0
tanggal : Mengetahui,
Kepala Puskesmas
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
..........(.....................................)

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tanda tangan
1
2
3