I. IDENTITAS
a. Balita
Nama : AN.SITI FATIMA AZZAHRA
Umur : 20 Bulan
Jenis kelamin : Perempuan
BB : 9,1KG
PB : 76cm
Alamat : Desa Jabungsisir Dusun Bandaran RT 20, RW 04
Kec.Paiton Kab.Probolinggo
b. Orang Tua
Nama Ibu : Lailatus karomah
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama Ayah : Pujianto
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Jabung sisir Dusun Bandaran RT 20 RW 04
Kec.Paiton Kab.Probolinggo
Mengetahui
Kepala puskesmas Jabungsisir Pelaksana Program Kecacingan