Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS STUNTING

DINAS KESEHATAN KABUPATEN EMPAT LAWANG


PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2021

Puskesmas : Muara Pinang


Tanggal Penyelidikan :

I. IDENTITAS UMUM
a. Nama Anak : Keisya Putri Agustina
b. Anak Ke :3
c. Berat Badan : 9,3 Kg
d. PB /TB : 77 Cm
e. Nama Ibu : Leni Oktavia
f. Umur Ibu : 33 Tahun
g. Pekerjaan Ibu : Mengurus Rumah Tangga
h. Pendidikan Ibu : Tidak Sekolah
i. LILA Ibu : 25 cm
j. Nama Ayah : Edi Hartawan
k. Umur Ayah : 39 Thn
l. Pekerjaan : Petani
m. Pendidikan Ayah : Tidak Sekolah
n. Alamat : Lubuk Tanjung
o. Gakin/Non Gakin : Gakin

II. RIWAYAT ANAK

a. BB Lahir : 2,8 kg
b. PB Lahir : 49 cm
c. Asi Ekslusif : Ya
d. MP-ASI Mulai diberikan : 7 bulan
e. Penolong Kesalinan : Bidan
f. Status Imunisasi : Campak
g. Apakah anak rutin di bawa ke Posyandu : Tidak
h. Bagaimana Pola makan anak : Mengikuti pola makan keluarga,
3 kali sehari, banyak konsumsi
camilan, kurang menyukai susu.
.................................................
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Petugas

( Abdul Wahid, SKM ) ( Elly Sumiyati )


Nip. 196811091996031003
FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS STUNTING
DINAS KESEHATAN KABUPATEN EMPAT LAWANG
PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2021

Puskesmas : Muara Pinang


Tanggal Penyelidikan :

III. IDENTITAS UMUM


a. Nama Anak : Fania April Lia
b. Anak Ke :2
c. Berat Badan : 10,7 Kg
d. PB /TB : 79 Cm
e. Nama Ibu : Anisa
f. Umur Ibu : 31 Tahun
g. Pekerjaan Ibu : Mengurus Rumah Tangga
h. Pendidikan Ibu : SLTP
i. LILA Ibu : 29 cm
j. Nama Ayah : Ridwan Efendi
k. Umur Ayah : 31 Tahun
l. Pekerjaan : Petani
m. Pendidikan Ayah : Tamat SD
n. Alamat : Suka Dana
o. Gakin/Non Gakin : Non Gakin

IV. RIWAYAT ANAK

a. BB Lahir : 2,5 kg
b. PB Lahir : 48 cm
c. Asi Ekslusif : Ya
d. MP-ASI Mulai diberikan : 7 bulan
e. Penolong Kesalinan : Bidan
f. Status Imunisasi : Campak
g. Apakah anak rutin di bawa ke Posyandu : Tidak
h. Bagaimana Pola makan anak : Mengikuti pola makan keluarga,
3 kali sehari kadang lebih.

.................................................
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Petugas

( Abdul Wahid, SKM ) ( Elly Sumiyati )


Nip. 196811091996031003

Anda mungkin juga menyukai