DATA ANAK GIZI BURUK

Puskesmas : Seputih Raman

IDENTITAS UMUM
a. Nama Balita : Rafanza Alfarendra
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Tanggal Lahir/Umur : 29-08-2022
d. BB Lahir : 2,9 (kg)
e. BB saat ditemukan : 7.3 (kg)
f. BB saat di klarifikasi : 6.8 (kg)
g. TB/PB : 75(cm)
h. Status Gizi : Sangat Kurus
i. Anak ke : 2 dari 2
j. Alamat : Rukti Harjo
Desa/Kelurahan : Rukti Harjo Kecamatan :Seputih Raman

RIWAYAT ANAK
ya. ASI Eksklusif : Ya
b. Mulai umur berapa diberi MP-ASI : 6 bulan
c. Status Imunisasi : Lengkap
d. Penolong persalinan : Rumah Sakit
e. Apakah anak rutin dibawa ke Posyandu : Rutin
f. Kepemilikan KMS/Buku KIA : Punya / Tidak Punya
g. Status penimbangan 3 bulan terakhir : Bulan 1 : 6.8 (kg)
: Bulan 2 : 7.3(kg)
: Bulan 3 : 7.3(kg)
h. Riwayat Penyakit anak
Penyakit penyerta sekarang :-
..................................................................................
Penyakit yg pernah di derita mulai dr lahir :1. ..............................................................................
2. ...............................................................................
3. ...............................................................................

i. Status Perawatan : Rawat Inap

j. Status saat ini : Meninggal / Membaik / Masih Gizi Buruk
k. Upaya penanganan oleh Puskesmas : Rawat Inap / Rawat Jalan/Rujuk ke Rs
l. Jika dirawat inap, makanan atau formula yg diberikan : formula F 100

IDENTITAS ORANG TUA

AYAH IBU
a. Nama : Agung Azhari a.Nama : Rika Martina
b. Pendidikan : SMA b.Pendidikan : SMA
c. Pekerjaan : Karyawan Swata c.Pekerjaan : Karyawan Swasta

e. Status Keluarga : Non Gakin

f. Kartu Jamkesmas : Ada
g. Kondisi Kesehatan Ibu selama Kehamilan : Baik dan normal
h. Jumlah Anggota Keluarga :4
i. Jumlah Anak :2

POLA KONSUMSI

a. Pola makan anak sehari-hari :

Pola makan anak sehari-hari diberikan susu formula tetapi tidak pernah dihabiskan,anak susah makan dan
sangat memilih makanan,anak lebih banyak tidur.

b. Pola makan keluarga sehari-hari :

Pola makan keluarga sehari – hari 3 kali sehari dengan makanna yang bervareasi yg dilengkapi dengan
sayur mayur dan lauk pauk.

Seputih Raman , 2023

Petugas Pelaksana Gizi

Endah Kurniawsti S.Gz

NIP.19900924 201903 2 005