FORM DATA PESERTA DIDIK TAHUN PELAJARAN 2020/2021

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DIISI)

a. Nama : Euodia Shira Harnanto
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Kewarganegaraan : Indonesia
d. Tempat Lahir : Purwokerto, Banyum
e. Tanggal Lahir : 31 / 3 / 2007 dd/mm/yyyy
f. Nomor Registrasi Akta Lahir : 1917-130jo 1919-81
g. Berkebutuhan Khusus :
h. Agama : Kristen
i. Alamat Lengkap
Alamat/Nama Jalan : Jl. Raya 2016 Ajibarang
Nama Dusun : Ajibarang Wetan RT 1 RW 3
Kecamatan : Ajibarang Kode Post
Desa/Kelurahan : Ajibarang Wetan
j. Tempat Tinggal :
Moda Transportasi :
Anak ke-berapa (Sesuai KK) : 3
DATA AYAH KANDUNG
k. Nama Lengkap : Harnanto
l. NIK Ayah : 3302142808610000
m. Tahun Lahir : 8/28/1961
n. Pendidikan Terakhir : SMP
o. Pekerjaan : Wiraswasta
p. Penghasilan : 10,000,000
DATA IBU KANDUNG
q. Nama Lengkap : Hartatik
r. NIK Ibu : 3302144912690000
s. Tahun Lahir : 12/9/1969
t. Pendidikan Terakhir : SMA
u. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
v. Penghasilan :
DATA TAMBAHAN SISWA
w. Tinggi Badan : 155 cm
x. Berat Badan : 40 kg
y. Jarak Rumah ke Sekolah : 18 Km
z. Waktu tempuh ke Sekolah : / 45 jam/menit
 KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

Ya / Tidak. Kalau Ya, beri keterangan. Contoh : Ya, tunawicara

Bersama orang tua/kost/asrama/Panti asuhan/dll

Angkutan umum/sepeda motor/mobil pribadi/ojek/sepeda/dll

Contoh : Kurang dari Rp. 500.000 / Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000

Contoh : Kurang dari Rp. 500.000 / Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000