PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 3 SUKABUMI
Jalan Ciaul Baru No. 21 Telp. (0266) 221453 Fax. (0266) 233472
Website : www.sman3kotasukabumi.sch.id Email : sman3kotasukabumi@yahoo.co.id
Kota Sukabumi - 43116

Kelas : 10.L

A. Keterangan Pribadi
1. Nama Lengkap : Atqia Nurkarima Arifin
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 31-03-2008
4. Agama : Islam
5. Anak Ke- : 2 dari 3 bersaudara
6. Alamat : Ciaul jl. Ra. Kosasih gg. Pangkalan
7. No. Telp. / HP. : 085798826570
8. Tinggal Bersama : Orang tua
9. Jarak dari rumah ke sekolah : 1 m
10. Berangkat ke sekolah dengan : Jalan kaki

B. Keterangan Kesehatan
1. Berat Badan : 41
2. Tinggi Badan : 158
3. Golongan Darah :
4. Penyakit Berat Yang Pernah Diderita : -
5. Kebutuhan Khusus :-

C. Keterangan Pendidikan Sebelumnya

1. Asal Sekolah SMP : MTS AL-MANSHURIAYAH
2. Masuk ke SMA melalui jalur :
D. Prestasi Yang Pernah Dicapai
1. Bidang :-
a. Juara Ke- :-
b. Tingkat :-
2. Bidang :-
a. Juara Ke- :-
b. Tingkat :-

E. Keterangan Orang Tua / Wali

1. Ayah
a. Nama : Arifin
b. Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya/12-03-1969
c. Agama : Islam
d. Pendidikan Terakhir :
e. Pekerjaan :
f. Penghasilan :
g. Alamat :
h. No HP ayah : 085703417405

2. Ibu
a. Nama : Yani indriani
b. Tempat/Tanggal Lahir : Sukabumi/23-07-1982
c. Agama : Islam
d. Pendidikan Terakhir :
e. Pekerjaan :
f. Penghasilan :
g. Alamat :
h. No HP Ibu : 08988365971

3. Wali
a. Nama :-
b. Tempat/Tanggal Lahir :-
c. Agama :-
d. Pendidikan Terakhir :-
e. Pekerjaan :-
f. Penghasilan :-
g. Alamat :-
h. No HP Wali :-

BIMBINGAN KONSELING