Anda di halaman 1dari 2

IDENTITAS SISWA

No Induk Siswa : 10809

A.Keterangan Tentang Diri Siswa

1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap : Gideon Yudha Laksana Limbong
b. Nama Panggilan : Dion
2. Jenis Kelamin : Laki - Laki
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 27 April 2002
4. Agama : Kristen Protestan
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 1 ( Pertama )
7. Jumlah saudara kandung :1
8. Jumlah saudara tiri :-
9. Jumlah saudara angkat :-
10. Anak yatim / Piatu / Yatim Piatu :-
11. Bahasa Sehari-hari : Bahasa Indonesia

B.Keterangan Tempat Tinggal

12. Alamat : Jl.K.H.Wahid Hasyim Asr. Brimob blok Q No 1


13. No. Telepon : 085362257400 ( Ibu ) 081361629445 ( Ayah )
14. Tempat Tinggal : Ikut Orang Tua
15. Jarak Tempat tinggal ke sekolah : +/- 1.37 Km (Lurus )

C.Keterangan Kesehatan

16. Golongan Darah :B


17. Penyakit Yang Pernah Diderita : Alergi
18. Kelainan Jasmani :-
19. Tinggi dan berat badan : Tinggi = 131 cm / Berat = 30 Kg

D.Keterangan Pendidikan

20. Pendidikan sebelumnya


a. Lulusan dari : SD.St.Antonius
b. Tanggal dan Nomor SPTP : 21 Juni 2014 / DN-07 Dd 0006874
c. Lama belajar : 6 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah :-
b. Alasan :-
22. Diterima disekolah ini
a. Dikelas : VII - 1
b. Program :-
c. Tanggal : 14 Mei 2014

E.Keterangan Tentang Ayah Kandung

23. Nama : Banor Limbong, AMk


24. Tempat dan tanggal lahir : Samosir, 12 Juni 1977
25. Agama : Kristen Protestan
26. Kewarganegaraan : Indonesia
27. Pendidikan : D3
28. Pekerjaan : Polri
29. Penghasilan / Bulan : Rp5.000.000,-
30. Alamat Rumah / No. HP : Jl.K.H.Wahid Hasyim Asr.Brimob Blok Q No 1
081361629445
31. Masih Hidup / Meniggal tahun : Masih Hidup

F.Keterangan Tentang Ibu Kandung

32. Nama : Hellen Yusmori Dornasi Sitorus, S.Kep,Ns


33. Tempat dan tanggal lahir : Pematang tengah, 27 Mei 1979
34. Agama : Kristen Protestan
35. Kewarganegaraan : Indonesia
36. Pendidikan : S1
37. Pekerjaan : Perawat
38. Penghasilan / Bulan : Rp5.000.000,-
39. Alamat Rumah / No. HP : Jl.K.H.Wahid Hasyim Asr.Brimob Blok Q No 1
085362257400
40. Masih Hidup / Meniggal tahun : Masih Hidup

G.Keterangan Tentang Wali

41. Nama :-
42. Tempat dan tanggal lahir :-
43. Agama :-
44. Kewarganegaraan :-
45. Pendidikan :-
46. Pekerjaan :-
47. Penghasilan / Bulan :-
48. Alamat Rumah / No. HP :-

H. Kegemaran Siswa

49. Kesenian :-
50. Olahraga : Bulu Tangkis
51. Kemasyarakatan / Organisasi :-
52. Lain lain :-

53. NISN = 0023410004

Anda mungkin juga menyukai