PEMERINTAH KOTA GUNUNGSITOLI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GUNUNGSITOLI
DESA HILINAA KECAMATAN GUNUNGSITOLI KOTA GUNUNGSITOLI

KETERANGAN LAHIR

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa, Pada hari ini RABU, tanggal 27 APRIL 2016,
Pukul 19.00 WIB, telah lahir seorang:
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis Kelahiran : Tunggal
Kelahiran : 3( ke tiga )
Berat Lahir : 3000 gram
Panjang Badan : 49 cm
di Rumah Bidan : NETTY HERAWATY HAREFA, Am.Keb
Alamat : JL. Mesjid Agung No. 3 Desa Mudik
Diberi nama:

SELYNDA PUTRI LAIA

Dari Orang Tua :
Nama Ibu : MARLINA NDURU Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
KTP/NIK NO : 1278016104920002
Nama Ayah : SOKHINASO LAIA Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
KTP/NIK No : 1278011512870002
Alamat : JL.SUDIRMAN BELAKANG PASAR BERINGIN
Kecamatan : Gunungsitoli
Kab./Kota : Gunungsitoli

Mengetahui Gunungsitoli, 05 Agustus 2016

Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Gunungsitoli Penolong Persalinan

YAMINA HULU, SKM NETTY HERAWATY HAREFA, Am.Keb

PENATA TK.I Penata TK.I
NIP. 19660709 198903 2 003 Nip. 19690605 199003 2 002