PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGGAMUS

UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WONOSOBO
Jl. Raya Banjar No. 14 Kecamatan Wonosobo Kab. Tanggamus
Email : Puskesmaswonosobo14@Gmail.Com , kode pos 35385
SURAT PERNYATAAN DOMISILI
NO: .........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI PUJI ASTUTININGSIH, S.ST
NIP : 197201241992022 002
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala UPT PUSKESMAS WONOSOBO

Menerangkan bahwa :
Nama : dr. MIRZA HELTOMI
Tempat, Tanggal Lahir : Kotaagung, 10 November 1989
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Dokter PNS
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Komplek Rumdis Dokter Puskesmas Wonosobo
Jln Raya Banjar No. 14 Kecamatan Wonosobo

Dengan ini menerangkan bahwa benar orang yang bersangkutan tinggal atau
menempati “Rumah Dinas Dokter Puskesmas Wonosobo” yang beralamatkan Jln Raya
Banjar No. 14 Kecamatan Wonosobo, Kab. Tanggamus. Yang merupakan suami dari
dr. Devi Putri Amalia Suryani salah satu Pegawai Puskesmas Wonosobo.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagaimana perlunya, semoga dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi
perhatiannya.

Dikeluarkan di Wonosobo,
Pada Tanggal 29 Agustus 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOSOBO

KEC. WONOSOBO KAB. TANGGAMUS

DWI PUJI ASTUTININGSIH, S.ST

NIP. 197201241992022002