SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : 7 / 22 / VIII /2020

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa ;

Pada hari ini Sabtu tanggal 22-8-2020 pukul 10.00 telah lahir seorang bayi.
Jenis kelamin : Perempuan
Jenis kelahiran : Tunggal
Kelahiran ke :2
Berat lahir : 3100 gram
Panjang badan : 49 cm
Telah lahir di rumah bidan di :
Alamat : Ciporos Rt 03/ Rw 09 Desa Ciporos Kec. Karangpucung
Diberi nama : RAZEETA ADZ DZAKIYYAH ALMEERA
Dari orang tua
Nama ibu : Rina Yuliati umur : 26
Pekerjaan : IRT
KTP/NIK No. : 3301125205930005
Nama Ayah : Ruslanto Wijaya umur : 31
Pekerjaan : Guru
KTP/NIK No. : 3301120811890002
Alamat : Ciporos rt 03/05
Kecamatan : Karangpucung
Kab/kota : Cilacap

Ciporos, 22-8-2020
Saksi I Saksi II Penolong persalinan

Sri Tri, Am. Keb Supriyanti Titi Widiningsih, A.Md. Keb