SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARTONO
Tempat/Tgl. : SUBANG / 27 JUNI 1959
Lahir
Nomor KK / : 3516132703070001 / 3516132706590001
KTP
Alamat : JL. RAMAWIJAYA N/24 GRIYA JAPAN RAYA, KAB. MOJOKERTO
No.Telp/HP : 081336010406

Dalam rangka pengajuan usul peninjauan (Pembebasan Sementara,

Pengansuran, Penurunan, Bantuan Kemendikbud) UKT (Uang Kuliah Tunggal) anak
saya, dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
sebagai berikut:
1. Semua dokumen dan pernyataan yang terdapat dalam dokumen maupun
keterangan yang saya sampaikan dalam dokumen adalah benar adanya dan saya
buat dalam kondisi sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
2. Semua keterangan dan/atau dokumen yang saya sampaikan, saya buat dengan
sejujurjujurnya dan tidak ada informasi baik sengaja maupun tidak sengaja saya
sembunyikan, dengan tujuan agar permohonan UKT saya disetujui untuk
diturunkan dari golongan sebelumnya;
3. Apabila dikemudian hari dalam pemeriksaan yang dilakukan oleh Tim UPN
Veteran Jatim/Pemerintah ternyata terdapat informasi tidak sesuai dengan
kenyataan / terdapat keterangan palsu, maka saya sanggup menerima sanksi
hukum yang berlaku serta saya sanggup & bersedia mengembalikan semua uang
yang secara tidak langsung sudah saya terima melalui penurunan UKT kepada
Kas Negara;
4. Apabila dikemudian hari ternyata kondisi ekonomi saya kembali normal/mampu
(hasil monitoring dan evaluasi secara berkala oleh Tim UPN Veteran Jatim),
maka secara sukarela saya sanggup melaporkan kembali kepada UPN Veteran
Jatim untuk peninjauan UKT sesuai kondisi ekonomi saya terakhir.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar,
dan tidak dibawah tekanan.
........... , ............. 2021
Orang tua/wali

Materai 10000

(.................................)

Mengetahui,
Ketua RW Ketua RT

(..............................................) (..............................................)