KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN
JL.Letjend.Sutoyo Mojosongo Telp.0271-853869
Fax .0271-855388 Surakarta

No : DM.03.01/VI.01/ /2013
Lampiran : 1 bendel
Hal : Permohonan Ijin Penelitian

Kepada Yth. :
Direktur RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Di Surakarta

Dengan hormat,

Guna memenuhi kompetensi bidang penelitian bagi mahasiswa sesuai dengan kurikulum
Program D IV Keperawatan Intensif Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Surakarta,
mahasiswa wajib melakukan penelitians sebagai tugas akhir dalam menyelesaikan program
pendidikan yang diikutinya .
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka kami mengajukan ijin penelitian bagi mahasiswa
kami pada institusi yang Bapak pimpin. Adapun mahasiswa yang akan melakukan penelitian
sebagai berikut :

Nama Peneliti Utama :

NIM :
Peneliti I :
Peneliti II :
Judul Penelitian :
.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan 1 eksemplar proposal skripsi mahasiswa yang
bersangkutan
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Surakarta, 2013
Ketua Jurusan Keperawatan

Sudiro,SKp,Ns,MPd
NIP. 19680104 198903 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Direktur Poltekkes Surakarta (sebagai laporan)
2. Kepala Bidang Diklat RSUD Dr.Moewardi Surakarta
3. Kepala Bidang Perawatan RSUD Dr.Moewardi Surakarta
4. Arsip