Buku Panduan Keperawatan Perinatalogi

KERANGKA ACUAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

(NICU / PERINATOLOGI)
DI BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. T.C. HILLERS MAUMERE
YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN MAUMERE

AKADEMI KEPERAWATAN ST. ELISABETH
LELA – MAUMERE – FLORES – NTT
2023/2024
Panduan Keperawatan Anak (NICU) di BLUD RSUD T.C Hillers Maumere 2023
AKADEMI KEPERAWATAN ST. ELISABETH LELA
Status : Terakreditasi, Peringkat : Baik Sekali
Oleh LAM-PTKes SK. No : 0216/LAM-PTKes/Akr/Dip/III/2023,Tgl 24 Maret 2023
SK Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan RI No. 04/E/O/2012, Tgl 3 Januari 2012
Kode Perguruan Tinggi : 084041, Kode Program Studi : 14401
Alamat Kampus : Jln. Mapitara No. 2 Kelurahan Kabor, Kecamatan Alok
Kabupaten Sikka, Provinsi Nusa Tengara Timur, Kode Pos 86112
e-mail : akper.lela@gmail.com
i
KERANGKA ACUAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
(NICU / PERINATOLOGI)
DI BLUD RUMAH SAKIT dr. T.C. HILLERS MAUMERE
I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Institusi penyelenggara Pendidikan Tinggi Tenaga Kesehatan

diharapkan dapat menjamin terselenggaranya pendidikan yang
bermutu bagi setiap warga negara, dengan demikian tenaga
kesehatan yang dihasilkan dapat memiliki kemampuan
akademik dan atau professional, yang dapat menerapkan serta
mampu mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang didapat.
Akademi Keperawatan St. Elisabeth Lela sebagai Institusi

Pendidikan Tinggi Tenaga Kesehatan yang bertujuan
menghasilkan perawat Ahli Madya Keperawatan yang memiliki
pengetahuan mengenai masalah umum kesehatan masa kini dan
yang akan datang serta mampu melaksanakan peran dan
fungsinya secara professional.
Tenaga professional keperawatan yang dihasilkan diharapkan

dapat membaca kondisi nyata di lapangan, menerapkan semua
pengetahuan yang diperoleh serta memiliki kemahiran Skill yang
memadai, dengan demikian dapat bekerjasama dengan pengguna
tenaga kesehatan/pasar dunia (Dunia Usaha dan Dunia
Industri), organisasi profesi serta mampu mengimbangi terhadap
perubahan/perkembangan yang terjadi di era global dan pasar
bebas.
Mahasiswa Akper St. Elisabeth Lela Tingkat III Semester V
Tahun Akademik : 2023/2024 wajib melaksanakan Praktik
Klinik Komprehensif Keperawatan Anak (Bayi Beresiko Tinggi).
Berdasarkan beberapa pertimbangan di atas, maka Praktek

Klinik Keperawatan di Tahun Akademik 2023/2024 bagi
mahasiswa Semester V Akademi Keperawatan St. Elisabeth Lela
sedianya akan dilaksanakan di BLUD Rumah Sakit Umum
Daerah dr. T.C. Hillers Maumere.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan wawasan, menambah pengalaman yang dapat
membantu merubah pola pikir yang ada sesuai
perkembangan ilmu, pengetahuan dan kecanggihan teknologi,
dengan demikian mampu menangani kasus-kasus
keperawatan secara adekuat khususnya pada Keperawatan
Anak khususnya bayi beresiko tinggi di ruangan NICU
(Perinatologi)
2. Tujuan Khusus
Mahasiswa diharapkan mampu :
a. Melaksanakan asuhan keperawatan bayi beresiko tinggi
dengan berbagai sistim
b. Melaksanakan Asuhan keperawatan kritis sebagai
berikut :
1) Melakukan perawatan bayi dalam inkubator
2) Melakukan perawatan bayi dengan foto therapi
3) Melakukan perawatan bayi dengan Metode Kanguru
(PMK)
4) Melakukan Resusitasi
5) Melakukan pemberian oksigen pada bayi ; Fisioterapi
Dada, O2 Nasal, O2 Jasson Rees, CPAP, Ventilator
6) Melakukan Terapi Bolus
7) Melakukan tindakan Memandikan Bayi
C. DASAR HUKUM
1. Undang - undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Tahun 1996 No.
49, tambahan lembaran Negara No. 3637)
2. Undang - Undang RI no. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(lembaran Negara Tahun 2009 No.144, Tambahan lembaran
Negara No. 5063)
3. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga
kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 N0. 49,
Tambahan Lembaran Negara No. 3637)
4. Peraturan pemerintah RI no. 60 tahun 1999 tentang
Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara Tahun 1999 No.115,
Tambahan lembaran Negara No. 3859)
5. Peraturan Presiden RI No. 8 Tahun 2012 tentang Kerangka
kualifikasi Nasional Indonesia
6. Surat Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor
232/U/2000, Tentang Pedoman Penyusunan Kurikulum
pendidikan Tinggi dan Penilaian Hasil Belajar mahasiswa
7. Surat Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor
045/U/2002 tentang Kurikulum Inti Pendidikan Tinggi
8. Peraturan Mentri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 3
Tahun 2020 Tentang Standar Nasional Pendidikn Tinggi.
9. Keputusan Menkes RI No : HK.03.2.4.03447 tanggal 22 Mei
2008 tentang Ijin Operasional Penyelenggaraan Pendidikan
Akademi Keperawatan St. Elisabeth Lela.
10. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor :
04 / E / O / 2012, Tanggal : 3 Januari 2012 Tentang Alih
Bina Akademi Keperawatan St. Elisabeth Lela dari
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia ke Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
11. Surat Keputusan Pengurus Perkumpulan Lembaga
Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesia
(Perkumpulan LAM-PTKes) Nomor : 0216/LAM-
PTKes/Akr/Dip/III/2023, Tanggal : 24 Maret 2023, Tentang
Status, Nilai, dan Peringkat Akreditasi Program Studi
Diploma Tiga Keperawatan Akademi Keperawatan St.
Elisabeth Lela, Maumere Status Terakreditasi Peringkat
Baik Sekali.
12. Surat Keputusan Direktur Dewan Eksekutif Badan
Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi No. 683/SK/BAN-
PT/Ak.P/PT/IX/2023 Tentang Pemenuhan Syarat Peringkat
AKreditasi Perguruan Tinggi AKademi Keperawatan ST
Elisabeth Lela Kabupaten Sikka Memenuhi Syarat Peringkat
Akreditasi Baik.
13. Statuta Akademi Keperawatan St. Elisabeth Lela Tahun
2020
14. Norma dan Standar Penyelenggaraan Pendidikan Tahun
Akademik 2023
15. Surat Keputusan Direktur Akademi Keperawatan St.
Elisabeth Lela Nomor : 80/AKPER/X/2023 Tentang
Pembentukan Panitia Praktik Klinik Komprehensif
Keperawatan Medikal Bedah (KMB) II, Keperawatan Jiwa
dan Keperawatan Anak Tahun Akademik 2023/2024
16. Kesepakatan Bersama Akademi Keperawatan St. Elisabeth
Lela dan Rumah Sakit Umum Daerah dr. T. C. Hillers
Maumere No. 515/AKPER/PKS/III/2021 dan No.
RSUD.TU/PKS/308.8/III/2021 Tentang Penyelengaraan
Praktik Klinik, penelitian dan Pengabdian Masyarakat bagi
Mahsiswa Akademi (Diploma III) Keperawatan St. Elisabeth
Lela
II. MEKANISME DAN STRATEGI PELAKSANAAN KEGIATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
A. Waktu
1. Gelombang I : 27 Oktober s.d 07 November 2023
2. Gelombang II : 18 s.d 29 November 2023
B. Tempat Pelaksanaan
BLUD RSUD dr. T. C. Hillers Maumere Ruangan
NICU/Perinatologi
C. Metode Klinik
1. Bedside teaching
2. Briefing (pre dan post conference)
3. Demonstrasi
4. Diskusi Kasus
5. Seminar
D. Bobot SKS Dan Lama Praktek
1. Bobot SKS : 1
2. Lama Praktek : 6 hari
1 SKS X 170 menit X 6 hari = 1020/60 menit
= 1.020 / 6 hari = 6 hari
E. Target Pencapaian Praktik Klinik Keperawatan
Selama melaksanakan praktek klinik keperawawan mahasiswa
harus menyelesaikan asuhan keperawatan dengan pendekatan
proses keperawatan, yang meliputi
1. Menyelesaikan 1 asuhan keperawatan Anak / bayi beresiko
sesuai kasus yang ada
2. Menyelesaikan target kompetensi :
Target
No Target Kompetensi
Pencapaian
1. Melakukan perawatan bayi dalam 2 kali
inkubator
2. Melaksanakan perawatan bayi dengan 2 kali
foto therapi
3. Melaksanakan perawatan bayi dengan 2 kali
Metode Kanguru (PMK)
4. Melakukan Resusitasi 2 kali
5. Melaksanakan pemberian oksigen 2 kali
pada bayi ; Fisioterapi Dada, O2
Nasal, O2 Jasson Rees, CPAP,
Ventilator
6 Memberikan TerapiBolus 2 kali
7 Memandikan Bayi 2 kali
3. Menuliskan laporan kegiatan harian dalam log book dan
target keterampilan.
4. Melaksanakan Ujian/Responsi/Mondeling Kasus ASKEP.
F. Persiapan
1. Pertemuan tingkat Institusi Pendidikan Akademi
Keperawatan St. Elisabeth Lela membahas kegiatan praktik
klinik keperawatan
2. Pengarahan program praktik klinik
3. Pembekalan (Panum)
4. Persiapan administrasi praktik klinik keperawatan.
5. Mengadakan pertemuan dengan Direktur BLUD Rumah
Sakit Umum Daerah dr. T.C. Hillers Maumere berkaitan
dengan kegiatan praktik klinik keperawatan.
6. Serah terima Mahasiswa dari Direktur AKPER St Elisabeth
Lela dengan Direktur BLUD Rumah Sakit Umum Daerah
dr. T.C. Hillers Maumere.
G. Strategi Pelaksanaan
1. Kegiatan Mahasiswa
1) Mengikuti pengarahan dari bidang akademik dan
koordinator praktik klinik keperawatan
2) Mengikuti pengarahan dari Direktur BLUD RSUD dr.
T. C. Hillers Maumere
3) Mengikuti orientasi ruang perawatan yang akan
digunakan untuk praktikum
4) Melaporkan diri kepada kepala ruangan / CI tempat
praktik
5) Wajib melaporkan kepada Clinical Instruktur dan
Pembimbing kasus saat merawat pasien
6) Setiap mahasiswa wajib membuat laporan pendahuluan
sebelum merawat pasien
7) Mengikuti pre dan post conference , serta bimbingan
baik dari CI maupun CT
8) Melaksanakan asuhan Keperawatan Anak Bayi Beresiko
meliputi :
a) Anamnesa
b) Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium
c) Analisa data dan penentuan masalah keperawatan
d) Merumuskan diagnosa keperawatan serta membuat
prioritas masalah
e) Merencanakan tindakan keperawatan sesuai
dengan diagnosa keperawatan dan prioritas
masalah keperawatan yangtelah ditetapkan
f) Melaksanakan tindakan keperawatan untuk
memenuhi kebutuhan dasar manusia
g) Mengevaluasi hasil tindakan
h) Mendokumentasikan hasil tindakan keperawatan
pada buku asuhan keperawatan.
9) Konsultasi laporan asuhan dengan pembimbing lahan
praktik dan pendidikan/institusi.
10) Melaksanakan Ujian/Responsi/Mondeling Kasus ASKEP
sesuai dengan kasus yang sudah ditentukan oleh
Clinical Instructur ( CI ).
11) Setiap mahasiswa wajib merawat pasien yang diambil
sebagai laporan kasus masing – masing 3 x 24 jam .
Batas waktu konsultasi pembimbing kasus tidak lebih
dari 24 jam. Bila tidak maka kasusnya dibatalkan.
12) Melaporkan hasil kegiatan praktik klinik keperawatan
yakni laporan Asuhan Keperawatan Anak Bayi Beresiko
masing – masing satu kasus (Kasus Kritis).
13) Pelaksanaan Ujian / Responsi / Mondeling Kasus
ASKEP akan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang
sudah ditetapkan. (Jadwal Ujian / Responsi /
Mondeling terlampir .
2. Kegiatan Clinical Instructor

1) Mengorientasikan mahasiswa pada ruangan
keperawatan
2) Menjabarkan program pencapaian sesuai dengan target
kompetensi
3) Membagi jadwal praktik
4) Membantu mahasiswa menentukan kasus sesuai target
pencapaian
5) Membimbing pre dan post conference (Laporan
pendahuluan)
6) Membantu mahasiswa dalam penerapan asuhan
keperawatan
7) Memantau kehadiran dan kegiatan harian mahasiswa
8) Memantau target pencapaian asuhan keperawatan
mahasiswa
9) Memberikan penilaian (nilai praktik dan sikap)
mahasiswa kepada pendidikan melalui CT.
10) Memberikan Ujian/Responsi/Mondeling Kasus ASKEP
3. Kegiatan Clinical Teacher

1) Membimbing persiapan mahasiswa pre dan post
conference
2) Membimbing penerapan asuhan keperawatan
3) Mengevaluasi pencapaian program di tiap ruangan
4) Mengontrol kehadiran mahasiswa di ruangan praktik.
H. Pelaksanaan Evaluasi
1. Evaluasi dilakukan selama mahasiswa praktik :
a. Setiap hari praktik
b. Setelah selesai seluruh program praktek
2. Komponen evaluasi penilaian terdiri dari unsur kognitif,
psikomotor dan afektif sebagai berikut :
a. Absensi Kehadiran (100%)
b. Laporan pendahuluan (Pre dan Post Conferene) (20%)
c. Laporan Asuhan Keperawatan Bayi Berisiko (30 %).
d. Keterampilan/Kompetensi (20 %)
e. Ujian/Responsi/Mondeling (30 %)
I. Tata Tertib dan Sanksi

a. Mahasiswa melakukan program praktik klinik sesuai dengan
tujuan yang ingin di capai.
b. Masuk praktik :
BLUD RSUD dr. T.C. Hillers Maumere
1) Dinas pagi : jam 07.00 – 14.00
2) Dinas sore : jam 14.00 – 21.00
3) Dinas malam : jam 21.00 – 07.00
c. Hadir 15 menit sebelum kegiatan dimulai, jika mahasiswa
terlambat, wajib melapor kepada pembimbing.
d. Menggunakan atribut lengkap. Apabila atribut yang
digunakan tidak lengkap, maka mahasiswa tersebut tidak
diperkenankan mengikuti kegiatan praktek.
e. Jika selama praktek :
1) Mahasiswa absen 1 (satu) hari tanpa berita, ganti 2 (dua)
hari, 1 (satu) hari ijin dan sakit, ganti sebanyak 1 (satu)
hari.
2) Bila mahasiswa absen selama 7 hari dinyatakan tidak lulus
pada bagian tersebut.
f. Kehadiran harus 100 % dari jadwal yang ada.
g. Mahasiswa wajib praktik pada pagi, sore dan malam (di atur
sesuai dengan kondisi, jumlah mahasiswa, dan kompetensi
yang akan dicapai)
h. Tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktik kecuali
atas izin pembimbing.
i. Tidak menggunakan handphone selama kegiatan praktik
j. Tidak diperkenankan mengambil, membawa atau menyimpan
obat dan barang lain miliki pasien dengan tujuan untuk
keperluan pribadi.
k. Tidak diperkenankan membawa, menyimpan mengedarkan
atau menggunakan narkotik, miras dan sejenisnya selama
melaksanakan praktek di Rumah Sakit Umum Daerah DR. TC
Hillers Maumere
l. Tidak diperkenankan melakukan perbuatan amoral selama
melaksanakan praktek di Rumah Sakit Umum Daerah DR. TC
Hillers Maumere
J. Pelaksanaan
1. Sasaran Pembelajaran :
Mahasiswa/i Akademi keperawatan St. Elisabeth Lela
tingkat III Semester V Tahun Akademik 2023/2024.
Berjumlah 70 orang dan terdiri dari laki – laki 8 orang,
perempuan 62 orang.
2. Pembimbing
a) Clinical Teacher :
- Maria Kornelia R. Kuwa, S.ST.,M.Kes
- Mediatrix Santi Gaharpung, S.ST.,M.Kes
- Antonia Rensiana Reong, S.Kep., Ns, M.Kep
- Ns. Laurentina Nona Eda.,S.Kep.,M.Kep
- Maria Sofia Anita Aga., S.Kep.,Ns.,M.Kep
- Retno Susanti.,S.Kep.,Ns.,M.Kep
- Gabriel Mane, S.Fil. Lic
- Marianus Oktavianus Wega, S.Fil. Lic
b) Instruktur Ruang ICU (perinatalogi) BLUD RSUD dr. TC
Hillers Maumere
Maumere, 16 Oktober 2023

Direktur Akademi Keperawatan
St. Elisabeth Lela
= Maria Kornelia R. Kuwa , S.ST, M.Kes =

NIDN : 0819037801
i
Lampiran 1
DAFTAR NAMA MAHASISWA
AKADEMIK KEPERAWATAN ST.ELISABETH LELA,
TAHUN AKADEMIK : 2023/2024
DAN PEMBAGIAN KELOMPOK PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN BAYI BERESIKO (NICU)
DI BLUD RSUD dr. TC HILLERS MAUMERE
TANGGAL 27 OKTOBER 2023 S/D 29 NOVEMBER 2023
NO NIM NAMA MAHASISWA KELOMPOK

1. 225202100516 AMBROSIUS NONG YORIS
2. 225202100517 ANASTASIA FLORENTINA
3. 225202100519 ANA MARIA
4. 225202100522 BELANDINA BELLA
5. 225202100526 CLARIS VIRGINIA L. MUINNESU
6. 225202100527 DELFINA LIBERTY DHAMA
7. 225202100529 ELISABETH NONA MELSIANA
8. 225202100532 ERWIANUS LOY BHISA
9. 225202100534 FERNILIA ARMIATI
10. 225202100535 FRANSISKA NONA ENI IA
11. 225202100537 FRANSISKA TARIKA
12. 225202100540 HARWAI YESMIANA SINTIA SUTE
13. 225202100541 HERMINA DUA PRANSA
14. 225202100544 KAROLINA WEA
15. 225202100547 LETTYA DWITE LEPO
16. 225202100543 INOSENSIIS DEDI YANTO
17. 225202100552 MARIA BOTA KOTEN
1. 225202100553 MARIA EMILIA NATANAELA
2. 225202100554 MARIA ERNESTA POLA
3. 225202100556 MARIA IRNAWATY
4. 225202100557 MARIA KLARA
5. 225202100559 MARIA MAGDALENA NONA NITA
6. 225202100564 MARIA ORISTA ORIANCI
IB
7. 225202100566 MARIA VIVILIA SULASTRI GEOR
8. 225202100568 MARIANA DONATA
9. 225202100573 PASKALIA INA ERNA KAONA
10. 225202100574 PAULINA ELVIN
11. 225202100523 BERNADETHA S. M. LUDGARDA
12. 225202100581 THERESIA WALDETRUDIS
NO NIM NAMA MAHASISWA KELOMPOK
13. 225202100584 WIHELMINA NOVITA
14. 225202100587 YOHANA SANDRADATYA DA OGA
15. 225202100593 YULITA TALAN
16. 225202100594 SILVERIUS NONG RIKI
17. 225202100542 IMELDENTI NONA VIRANI
1. 225202100515 AGUSTINA ITA
2. 225202100518 ANJELINA PUTRI MARIA
3. 225202100520 ARNOLDUS ALPIANUS KAHAR
4. 225202100521 AVELINA EVRIANTI SALI
5. 225202100524 BERNADINA DESIANA GEGO
6. 225202100525 CHAROLINE PUTRI ANGGRAENI
7. 225202100530 ELISABETH OVI
8. 225202100531 ELVINA SELA BUANG
9. 225202100533 FEBRONIA NONA RISKA
10. 225202100572 MONIKA MENIK II A
11. 225202100538 FRISNILIA M. IMELDIS SOLIMERE
12. 225202100590 YULIANA NENI
13. 225202100549 MARIA AGUSTINA SOY
14. 225202100546 LETTYA DEVITA LEPO
15. 225202000456 LUSIA YOALNTI LUJU
16. 225202100550 MARIA ALMECI DUA BETING
17. 225202100579 THERESIA OLIVA SULU
18. 225202100558 MARIA LELO KOTEN
1. 225202100560 MARIA MAGDALENA RONA
2. 225202100562 MARIA OKTAVIANEY
3. 225202100563 MARIA OKTAVIANI NONA ARVINA
4. 225202100565 MARIA SILVANA TITU
5. 225202100569 MARIANA YOHANA
6. 225202100570 MARTINUS MOA
7. 225202100575 ROSALIA MARGARETHA BETOLAMAK
8. 225202100577 STEFANIA CICI KARLINA TIA
9. 225202100582 VERONIKA WATI RAGA
II B
10. 225202100588 YOHANES CHARLI
11. 225202100589 YOVENTA TUTO SOBA
12. 225202100594 YUNITA ELISABETH SEDO
13. 225202100591 YULIANTI BETING
14. 225202100593 SAVERIUS ARIYANTO MOAT SIGA
15. 225202100580 THERESIA SUSANA PALE
16. 225202100583 VINSENSIA ELFITA FITRIANI
17. 225202100536 FRANSISKA PAULA BOLO
18. 225202100555 MARIA IRIANI
i
PEMBAGIAN ROTASI/JADWAL
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN JIWA
MAHASISWA TINGKAT III/SEMESTER V
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
TANGGAL 27 OKTOBER S/D 29 NOVEMBER 2023
Gelombang : I
KELOMPOK
I II
Rumah Sakit Jiwa RSUD T. C. Hillers Maumere
Lawang ICU NICU
30 Oktober s/d 27 Oktober s/d 07 27 Oktober s/d 07
10 November 2023 November 2023 November 2023
Gelombang : II
KELOMPOK
II I
Rumah Sakit Jiwa RSUD T. C. Hillers Maumere
Lawang ICU NICU
13 s/d 24 November 2023 18 s/d 29 18 s/d 29
November 2023 November 2023
i
Lampiran 3
JADWAL PEMBAGIAN KELOMPOK SEMINAR

MAHASISWA TINGKAT III/SEMESTER V
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
TANGGAL 27 OKTOBER S/D 29 NOVEMBER 2023
Penangung Lokasi
Materi
No Tanggal Jawab Pengambilan
Responsi
Kelompok Kasus
01 November 2023 Askep Bayi Gelombang Perinatalogi,
1.
13 November 2022 Beresiko I (NICU), ICU
23 November 2023 Gelombang Perinatalogi,
2. Askep Kritis
29 November 2023 II (NICU), ICU
i
Lampiran 4
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERINATOLOGI

PROSES KEPERAWATAN PERINATOLOGI
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tingkat / Semester :
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Biodata
1) Identitas Pasien
 Nama :
 Tempat /tanggal lahir :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Agama :
 Tanggal MRS :
 Tanggal Pengkajian :
 Diagnosa Medis :
 No CM :
2) Identitas Penanggung Jawab
 Nama :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Hubungan Keluarga :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Alamat :
b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan saat ini
Alasan masuk Rumah Sakit .............................................
Keluhan Utama (saat pengkajian).....................................
2. Riwayat Sosial
a) Hubungan orang tua dan bayi
 Ibu : menyentuh , memeluk, berbicara, kontak
suara, berkunjung, memanggil nama
 Ayah : menyentuh, memeluk, berbicara., kontak
suara, berkunjung, memanggil nama
b) Orang terdekat yang dapat dihubunginn:ibu /
ayah/nenek/orang lain.......................
c)Struktur keluarga ( genogram 3 generasi )
3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a) Selama Kehamilan
 HPHT : ................................................
 Riwayat ANC: teratur/tidak teratur... frekwensi
......
 Tempat ANC : .................................................
 Kenaikan BB selama hamil .........................kg
 Komplikasi Kehamilan : Perdarahan/KPD/letak
sungsang
 Golongan Darah Ibu : A/B/AB/O
 Riwayat kehamilan : direncanakan/tidak
direncanakan
b) Riwayat persalinan yang lalu
BB Jenis Jenis Komplikasi Kondisi
NO Riwayat Imunisasi
Lahir Kelamin Persalinan Persalinan saat ini
c) Saat Kelahiran
 Penolong : dokter/bidan/dukun/dll
 Tempat : Rumah Bersalin/RS/Rumah/ tempat
lain
 Cara melahirkan : pervaginam/ forceps/vakum
ekstraksi/ SC
 Presentasi : Kepala/muka/bahu/bokong, kaki dan
lain-lain.
d) Setelah Kelahiran
 Usaha nafas : dengan bantuan/tanpa bantuan
 APGAR SCORE :menit pertama........,....... menit
kelima................
 Resusitasi :...........................................................
 Trauma lahir : ada/ tidak ada
4. Riwayat Imunisasi :
c. Pola Kebiasaan Pemenuhan Kebutuhan :

1. Pola Nutrisi : Jenis makanan : ASI/PASI lain-lain .......
2. Pola Cairan dan elektrolit :........................................
3. Pola Eliminasi
 BAK ; Urine pertama tgl .... jam..... jumlah ..., warna......
 BAB : keluarnya feses : tgl ... jam....jumlah ......warna.....
4. Pola tidur : .......................................................................
5. Pola Hygiene : ...................................................................
6. Pola aktifitas : ..................................................................
d. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Refleks
 Moro : ada/tidak ada
 Mengisap : kuat/lemah/tidak ada
 Menggenggam : kuat/lemah/tidak ada
 Rooting : kuat/lemah/tidak ada
 Babinski : +/-
 Tonick neck : ada/tidak
2. Tonus aktifitas
 Aktif / tenang / letargi / kejang
 Menangis keras/menangis lemah/melengking / sulit
menangsi / merintih
3. Keadaan Umum :
Kesadaran :
e. Pemeriksaan Fisik Khusus
1. Kulit
 Warna : Pink/pucat/joundice/kemerahan
 Cianosis pada kuku/sekitar mulut/sekitar
mata/ekstremitas atas/ekstremitas bawah/seluruh
tubuh
 Tanda lahir :..............................................................
 Kemerahan ( rash ) : ada/tidak, pada.........................
 Turgort kulit : elastis / tidak elastis ..detik,/edema…
 Suhu kulit :............................................° c
2. Kepala/leher :
 Lingkar kepala :..............................cm
 Fontanela anterior :lunak/tegas/datar/menonjol
/cekung
 Sutura sagitalis : tepat/terpisah/menjauh/tumpang
tindih
 Gambaran wajah : simetris, / asimetris
 Kaput sucsedaneum : ada/tidak ada
 Cefal Haematom : ada / tidak ada
3. Mata
 Bersih / kotor / pengeluaran sekret
 Sklera : ikterik / perdarahan
4. Telinga
 Simetris/asimetris, kelainan kongenital,pengeluaran
cairan; sebutkan....................
5. Hidung
 Simetris /asimetris , kelainan kongenital,
pengeluaran cairan, sebutkan..................
 Nafas : cuping hidung
6. Mulut
 Bibir sumbing / sumbing langit – langit
 Mukosa mulut : lembab/kering
7. Thorax dan paru – paru
 Bentuk dada : simetris/ asimetris
 Lingkar dada : ..................... cm
 Down Score :
NILAI
KRITERIA
0 1 2
Frekwensi < 60 x/mnt 60 – 80 x/mnt >80 x/mnt
napas
Retraksi Tidal ada Retraksi Retraksi
Ringan berat
Cianosis Tidak ada Hilang dengan Menetap
O2 dgn O2
NILAI
KRITERIA
0 1 2
Air Entry (udara kiri- kanan Menurun Tdk
masuk) Terdengar
Merintih Tidak ada Terdengar Terdengar
dengan tanpa
stetoskop stetoskop
Suara nafas : Kiri/kanan sama/tidak sama


Bersih, vesikelur/ronkhi/wheezing/rales
 Pernapasan : spontan/alat bantu/tidak
spontan
8. Jantung
 Frekuensi denyut jantung : .............x/mnt,
kuat/lemah, teratur/tdk teratur
 Waktu pengisian kapiler : <3 “ />3”
 Bunyi jantung : S1/S2, murmur, gallop
9. Abdomen
 Lunak/datar/distensi, pembesaran
hati/limpa,kelainan kongenital (sebutkan)
 Lingkar perut : .............cm
 Bising usus :..............x/mnt
10. Umbilikus
 Belum puput/sudah puput, jumlah pembuluh
darah.......artei,......vena
 Basah/kering/bau/warna/inflamasi/drainage
11. Genitalia
Perempuan normal....................laki – laki
normal............., abnormal, sebutkan
12. Anus
Anus paten/imperporata, sebutkan..............
13. Ekstremitas
 Gerakan :Bebas, ROM terbatas
 Ekstremitas atas : normal/abnormal,
sebutkan...........
 Ekstermitas bawah : Normal/abnormal,
sebutkan
14. Spina/tulang belakang
Normal/abnormal, sebutkan.............................
f. Test Diagnostik
1. Hasil laboratorium
Tanggal pemeriksaan :.............................
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai

normal
2. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan :.............................
No Jenis pemeriksaan Hasil
g. Pengobatan /Terapi
Jenis
Terapi
Dosis dan
(obat, Waktu
Hari/tangga/ Jam No cara
cairan, pemberian
pemberian
diet, O2,
dll
Klasifikasi Data
 Data objektif :
 Data Subyektif :
Analisa Data
Problem Etiologi Symptom
B. Diagnosa Keperawatan
C. Rencana Keperawatan
Dx Tujuan dan
Hari/tgl Perencanaan Rasional
Keperawatan Kriteria hasil
D. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl Dx Keperawatan Jam Implementasi Hasil
E. Evaluasi
Hari/tgl Dx Keperawatan Evaluasi Paraf
S
O
A
P
F. Catatan Perkembangan
Hari/tgl Jam Dx Keperawatan Evaluasi Paraf
S
O
A
P
I
E
i
Lampiran 5
FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE
Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
Kasus :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT 1 2 3 4 JUMLAH NILAI
1 Ketepatan waktu mulai dan 5 Total nilai x Bobot

mengakhiri conference 1
2 Menjelaskan persiapan 5 Total nilai x Bobot
1
3 Menjelaskan kontrak belajar : 5 Total nilai x Bobot
a. Menjelaskan langkah 4
persiapan penyusunan
kontrak belajar
b. Menjelaskan rencana
pencapaian kompetensi
c. Menjelaskan strategi
pencapaian
d. Mendiskusikan alternative
bila kompetensi tidak
tercapai
4 Mendiskusikan laporan 85 Total nilai x Bobot
pendahuluan : 4
a. Menjelaskan konsep dasar
kasus
b. Menjelaskan kemungkinan
masalah
c. Menjelaskan rencana
intervensi
d. Mendiskusikan strategi
pencapaian.
Nilai Akhir = Jumlah Nilai
4
i
Lampiran 6
PEDOMAN PENILAIAN UJIAN KASUS
Judul makalah : ..................
Kelompok : .................
Tanggal penyerahan : .................
Tanggal seminar : .................
Petunjuk pengisian : Berilah tanda cek pada kolom yang tersedia
Gunakan rentang penilaian :

 4 = sangat baik
 3 = baik
 2 = kurang
 1 = buruk
Nilai
No Aspek yang dinilai Keterangan
4 3 2 1
A Makalah
1 Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan penulisan
2 Isi Penulisan
a. Tinjauan teori
1) Pengertian
2) Etiologi
1) Patofisiologi dan penyimpangan KDM
4) Pengkajian keperawatan
1) Perumusan diagnosa keperawatan
2) Perencanaan keperawatan : kriteria
tujuan ,intervensi dan rasional
3) Kriteria evaluasi
b. Studi kasus
1) Pengkajian
2) Perumusan diagnosa keperawatan
3) perencanaan keperawatan
4) Tindakan keperawatan
5) Evaluasi keperawatan
Nilai
No Aspek yang dinilai Keterangan
4 3 2 1
B Presentasi
1 Kejelasan penyajian
2 Efektifitas Waktu Menjawab
C Tanya jawab
1 Kemampuan menguasai kasus
2 Kemampuan menjawab
3 Kemampuan mengorganisir
4 Kemampuan beragumentasi
Nilai akhir = jumlah skoreperolehan x 100

80
Penguji
......................................
Anggota kelompok : Nilai

1. .................................... ............
2. ...................................... ............
3. ...................................... ............
4. ...................................... ............
5. ..................................... ............
6. ................................... .............
7. ..................................... ............
8. .................................... ............
9. .................................. ............
10. .................................. ............
11. .................................. ...........
12. .................................. ...........
13. .................................. ...........
14. ................................... ...........
15. ................................... ...........
i
Lampiran 7
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
AKADEMI KEPERAWATAN ST.ELISABETH LELA
TAHUN AKADEMIK : 2022/2023
NAMA :
NIM :
JUDUL KASUS :
BOBOT X
NO ASPEK YG DINILAI BOBOT NILAI
NILAI
I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang 3
B. Tujuan 3
II KONSEP TEORI
A. Anatomi 4
B. Konsep Penyakit
2. Pengertian 3
3. Etiologi 3
4. Patofisiologi/Pathway 5
5. Tanda dan gejala 3
B. Pemeriksaan diagnostik 3
C. Komplikasi 3
D. Penatalaksanaan
a. Medis 3
b. Keperawatan 3
C. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian 5
2. Diagnosa Keperawatan 3
3. Intervensi keperawatan 4
4. Implementasi keperawatan 4
5. Eevaluasi 4
BOBOT X
NO ASPEK YG DINILAI BOBOT NILAI
NILAI
III KASUS NYATA
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data.
1) Identitas ( biodata klien ) 3
2) Pola Fungsi Kesehatan 3
3) Pemeriksaan Fisik 3
4) Terapi 3
b. Klasifikasi Data 3
c. Analisa Data 3
2. Diagnosa Keperawatan ( 4
Rumusan NANDA )
3. Intervensi ( NIC dan NOC )
a). Prioritas 2
b). Tujuan 2
c). Kriteria Hasil 2
d). Rasional 2
4. Implementasi
a). Sesuai rencana 2
b).Tercantum waktu dan tanda 2
tangan
5. Evaluasi
a). Evaluasi sumatif dan formatif 2
b). Respon klien 2
c). Terdapat tanda tangan dan 2
waktu
IV PENUTUP
1. Kesimpulan 3
2. Saran 3
i
Lampiran 8
FORMAT PENILAIAN SIKAP
Ruangan :
Kelompok :
Aspek Penilaian
Kepemimpinan
Mengendalika
Kemampuan
Komunikasi
Keramahan
Kesopnana Total
Dalam Tim
Kerjasama
Karapihan
No Nama Nilai
Kejujuran
Skor
Prakarsa
Tangung
n Emosi
Jawab
Penilaian = Skor Penilaian

------------------------- x 100
Total Skor
Keterangan :
Skor Aspek Penilaian
1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
Nilai terlampir
Direktur Akademi Keperawatan Maumere ……………

St. Elisabeth Lela Clinical Instructure
MARIA K. RINGGI KUWA, S.ST.,M.Kes _____________________

NIDN : 0819037801
i
Lampiran 9
LOG BOOK PRAKTIK ASUHAN KEPERAWATAN PERINATALOGI

Nama :
NIM :
Ruangan :
Paraf
Ruangan Hr/tgl Kompetensi Keterangan
Jam Dinas Kegiatan Mhs CI
i
REKAPITULASINNILAI PRAKTIK KLINIK

Laporan Asuhan
Keterampilan Ujian
Pendhuluan Keperawa
& Responsi/
(Pre & Post tan Bayi
Kompetensi Mondeling
Conference) Beresiko
Total
No Nama NA
20 %
30 %
20 %
30 %
Nilai
Nilai
Nilai
Nilai

Buku Panduan Keperawatan Perinatalogi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Keperawatan Perinatalogi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KERANGKA ACUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN MAUMERE

Institusi penyelenggara Pendidikan Tinggi Tenaga Kesehatan

Akademi Keperawatan St. Elisabeth Lela sebagai Institusi

Tenaga professional keperawatan yang dihasilkan diharapkan

Berdasarkan beberapa pertimbangan di atas, maka Praktek

II. MEKANISME DAN STRATEGI PELAKSANAAN KEGIATAN

2. Kegiatan Clinical Instructor

3. Kegiatan Clinical Teacher

I. Tata Tertib dan Sanksi

Maumere, 16 Oktober 2023

= Maria Kornelia R. Kuwa , S.ST, M.Kes =

NO NIM NAMA MAHASISWA KELOMPOK

JADWAL PEMBAGIAN KELOMPOK SEMINAR

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERINATOLOGI

3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

c. Pola Kebiasaan Pemenuhan Kebutuhan :

Suara nafas : Kiri/kanan sama/tidak sama

No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai

No Jenis pemeriksaan Hasil

1 Ketepatan waktu mulai dan 5 Total nilai x Bobot

Gunakan rentang penilaian :

Nilai akhir = jumlah skoreperolehan x 100

Anggota kelompok : Nilai

Penilaian = Skor Penilaian

Direktur Akademi Keperawatan Maumere ……………

MARIA K. RINGGI KUWA, S.ST.,M.Kes _____________________

LOG BOOK PRAKTIK ASUHAN KEPERAWATAN PERINATALOGI

REKAPITULASINNILAI PRAKTIK KLINIK

Anda mungkin juga menyukai