Panduan Praktik Klinik Kebidanan III

TA
2020/2021
IK-POLTEKKES –SMG-01010-03-UPM-08
PANDUAN PRAKTIK
KLINIK KEBIDANAN III
PRODI DIII KEBIDANAN SORONG

POLTEKKES KEMENKES SORONG
VISI DAN MISI
Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 1

VISI DAN MISI
PRODI DIII KEBIDANAN SORONG
POLTEKKES KEMENKES SORONG
1. VISI
“Menghasilkan Lulusan Yang Mampu Memberikan Asuhan Kebidanan Dengan Pendekatan Budaya Lokal Dan
Mampu Bersaing Di Era Global”.
2. MISI
1. Menyelenggarakan Pendidikan Berbasis Budaya Lokal Dan Sesuai Dengan Perkembangan IPTEK
2. Melaksanakan Penelitian Dan Pengabdian Masyarakat Untuk Mengembangkan Ilmu Kebidanan
3. Melakukan Kemitraan Dengan Lintas Program, Lintas Sectoral Dan LSM Dalam Upaya Peningkatan Derajat
Kesehatan Kaum Perempuan
4. Mengembangkan SDM Dalam Menunjang Pendidikan Yang Berkualitas

LEMBAR PENGESAHAN
Panduan Praktik Klinik Kebidanan III Semester Genap Tahun Akademik 2022/2023
Prodi D III Kebidanan Sorong Politeknik Kesehatan Kemenkes Sorong ini telah
disetujui dan disahkan pada:
Hari : ....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Sorong, Januari 2021
Disiapkan oleh Diperiksa oleh Ka.Prodi D III Disahkan oleh

Penanggung Jawab Praktik Klinik Kebidanan Sorong Ketua Jurusan Kebidanan
RAHMANIAR, S.Tr.Keb RIZQI KAMALAH, M.Keb ADRIANA EGAM, S.ST, M.Kes

NIP. 919920429201501201 NIP. 198812112019022001 NIP. 196707241988012004

KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa bahwa Panduan
Praktik Kebidanan Komunitas untuk mahasiswa Prodi DIII Kebidanan Sorong telah
selesai disusun. Panduan Praktik Klinik Kebidanan III ini disusun dalam rangka
untuk memfasilitasi para pembimbing praktik klinik dan mahasiswa dalam
pelaksanaan pembelajaran praktik dan juga menghindari adanya perbedaan persepsi
antar mahasiswa dan pembimbing praktik, sehingga diharapkan para mahasiswa
mampu meningkatkan kualitas dalam pembelajaran praktik.
Terselesaikannya panduan praktik ini tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak
baik bantuan fisik, materiil dan moril. Maka pada kesempatan ini, kami
mengucapkan banyak terima kasih kepada :
1. Ariani Pongoh, S.ST, M.Kes selaku Direktur Poltekkes Kemenkes Sorong
2. Adriana Egam, S.ST, M.Kes selaku Ketua Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes
Sorong
3. Rizqi Kamalah, M.Keb selaku Ketua Prodi DIII Kebidanan Sorong
Poltekkes Kemenkes Sorong
4. Bapak/ibu dosen Prodi DIII Kebidanan Sorong Poltekkes Kemenkes Sorong
Didasari atas motivasi dalam mewujudkan kualitas lulusan pendidikan Diploma

III Kesehatan agar lebih baik, maka Panduan Praktik Kebidanan Komunitas sangat
terbuka dalam menerima kritik dan saran perbaikan.
Akhir kata, kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak terkait yang telah
memberi bantuan dalam penyusunan Panduan Praktik Kebidanan Komunitas.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Sorong, Mei 2023
Penyusun

DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL .................................................................................................... 1
VISI DAN MISI PRODI ............................................................................................... 2
HALAMAN PENGESAHAN .................................................................................... 3
KATA PENGANTAR ................................................................................................. 4
DAFTAR ISI ................................................................................................................. 5
PANDUAN PRAKTIK ................................................................................................
A. Tema Panduan ........................................................................................................ 7
B. Mata Kuliah/Kode .................................................................................................. 7
C. Jumlah SKS ............................................................................................................... 7
D. Alokasi Waktu dan Tempat .................................................................................. 7
E. Semester/Tahun Ajaran ......................................................................................... 9
F. Kompetensi ............................................................................................................... 9
G. Gambaran Umum Panduan .................................................................................. 10
H. Karakteristik Mahasiswa........................................................................................ 14
I. Tugas Mahasiswa ...................................................................................................... 14
J. Target Kompetensi ................................................................................................... 16
K. Indikator Ketercapaian ........................................................................................... 17
L. Materi Pembelajaran ............................................................................................... 18
M. Strategi Pembelajaran ............................................................................................ 18
N. Sarana Penunjang Pembelajaran........................................................................... 21
O. Prosedur.................................................................................................................... 22
P.Metode Evaluasi ........................................................................................................ 22
Q. Metode Penilaian ..................................................................................................... 22
R. Daftar Pustaka .......................................................................................................... 19
LAMPIRAN

PANDUAN
PRAKTIK
MK. PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN III/PKK III
(Bd.5.023)
SEMESTER VI PRODI DIII KEBIDANAN
SORONG POLTEKKES KEMENKES SORONG
TAHUN 2022/2023
A. Tema Modul :
Asuhan Kehamilan, Persalinan, Nifas, Bayi baru lahir dan Neonatus,
Bayi, balita, dan Keluarga Berencana.
B. Mata Kuliah/ Kode : Praktik Klinik Kebidanan III/Bd.5. 023
C. Jumlah SKS
Beban SKS Praktik Klinik Kebidanan III (PKK III) adalah 8 SKS (1 SKS K = 170
menit) = 170 menit x 8 sks x 14 tatap muka setara dengan 317,3 jam atau 7
jam per hari yang dilaksanakan selama 8 minggu
D. Alokasi Waktu
Waktu pelaksanaan Praktik Klinik Kebidanan III adalah selama 8 minggu.
Adapun pembagian periode Praktik Klinik Kebidanan III adalah sebagai
berikut:
1. Pra Praktik : Proses perijinan dari orang tua dan lahan praktik
untuk pelaksanaan PKK III dengan adanya pandemi COVID-19
2. Pelaksanaan Praktik
:
a. Tahap 1 di Puskesmas = tanggal 30 Januari 2023 - 25 Februari 2023
b. T a h a p 2 d i R u m a h S a k i t = tanggal 21 Maret 2023 – 6 Mei 2023
3. Rekap Laporan
Praktik
Tanggal 8 s/d 12 Mei 2023
E. Semester/ Tahun Ajaran

Pelaksanaan Praktik Klinik Kebidanan III (PKK III) ini dilaksanakan
pada semester VI Tahun Ajaran 2022/ 2023
F. Kompetensi

1. Kompetensi Umum.
Setelah melaksanakan Praktik Klinik Kebidanan III, peserta didik dapat
menerapkan ilmu pengetahuan, ketrampilan dan sikap dalam praktik
kebidanan pada tatanan klinik kebidanan sebagai kandidat bidan dalam
memberikan asuhan mandiri dengan pendampingan yang meliputi
asuhan
kehamilan, persalinan, nifas dan menyusui, Bayi baru lahir dan neonatus,
bayi, dan balita , serta pelayanan KB dan Kespro.
2. Kompetensi Khusus.
Peserta didik sebagai kandidat bidan mampu :
a. Memberikan asuhan kebidanan pada kehamilan secara mandiri dengan
pendampingan
b. Memberikan asuhan kebidanan pada persalinan secara mandiri dengan
pendampingan
c. Memberikan asuhan kebidanan pada nifas dan menyusui secara mandiri
dengan pendampingan
d. Memberikan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir dan neonatus secara
mandiri dengan pendampingan
e. Memberikan asuhan kebidanan pada bayi secara mandiri dengan
pendampingan
f. Memberikan asuhan kebidanan pada balita secara mandiri dengan
pendampingan
g. Memberikan asuhan kebidanan pada pelayanan keluarga berencana dan
kesehatan reproduksi secara mandiri dengan pendampingan
h. Melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan yang telah dilakukan
secara mandiri dengan pendampingan.
G. Gambaran Umum Panduan
1. Gambaran Panduan
Peranan tenaga kesehatan sangat menentukan keberhasilan
pelaksanaan program pembangunan dibidang kesehatan dalam upaya
mencapai target Sustainable Development Goals (SDG’s) sebagai tindak lanjut
Millenium Development Goals (MDG’s). Salah satu strategi untuk mencapai
target tersebut adalah peningkatan kualitas sumber daya manusia tenaga
kesehatan untuk menghasilkan tenaga kesehatan sesuai dengan kebutuhan
baik dari segi kuantitas dan kualitas, sehingga diperlukan pengelolaan

pendidikan profesional.
Proses belajar dalam rangka pencapaian kompetensi bidan dapat
diberikan melalui PBM di kelas (ceramah, diskusi), laboratorium, dan
praktik lapangan dengan pengalaman studi kasus, konferensi. Praktik
kebidanan dirancang secara bertahap sesuai dengan pencapaian target
kompetensi tiap semester. Pada semester VI Kelas Reguler Prodi DIII
Kebidanan Sorong, praktik dilaksanakan di Puskesmas PONED/Puskesmas
Mampu Bersalin.
Metode pembelajaran praktik klinik tetap mengacu pada pencapaian
kompetensi praktik klinik mahasiswa antara lain dengan memberikan kasus
pemicu atau Problem Based Learning, penugasan laporan pendahuluan atau
laporan klinik/komunitas, telaah jurnal, tutorial online, bedah kasus, dan
konsultasi.
2. Tata Tertib
a. Umum
Mahasiswa wajib :
1) Menjaga nama baik almamater dan lahan praktik.
2) Mentaati semua peraturan yang ada di lahan praktik
3) Mengikuti semua kegiatan yang telah ditentukan Prodi & lahan

praktik
b. Khusus
1) Kehadiran / presensi
a) Presensi mahasiswa dalam kegiatan praktik klinik adalah 100%
b) Wajib mengganti praktik, bila :
(1) Sakit (ada surat keterangan dokter) maka mengganti sebanyak
hari yang ditinggalkan, di tempat praktik semula.
(2) Alasan lain (dengan surat permohonan ijin) mengganti
sebanyak hari yang ditinggalkan, di tempat praktik semula.
(3) Tanpa ada surat permohonan ijin, maka mengganti sebanyak
2 (Dua) kali lipat hari yang ditinggalkan, di tempat praktik
semula.
c) Tidak boleh mengganti jadwal praktik tanpa seijin pembimbing
lahan.
2) Seragam dan atribut
a) Memakai pakaian seragam yang telah ditentukan yaitu:
 Yang tidak berjilbab : seragam putih, kap, rambut
diikat/sanggul dan tidak berponi
 Bagi yang berjilbab : seragam putih, jilbab putih di masukkan
ke dalam baju
b) Memakai sepatu warna putih dengan tdk berhak
c) Selalu memakai tanda pengenal dan penampilan rapih, bersih.
3) Tidak memakai perhiasan, kecuali jam tangan.
4) Tidak berdandan berlebihan, kuku pendek & tidak memakai cat
kuku. c. Peraturan Penyelesaian Laporan
1) Laporan wajib mendapatkan pengesahan dari pembimbing lahan
maksimal hari terakhir praktek (tanggal 6 Mei 2023).
2) Apabila pada hari terakhir praktik klinik, laporan dan tugas
belum mendapat pengesahan dari pembimbing lahan maka harus ada
surat keterangan bahwa sedang proses revisi/ pembimbingan yang
ditanda tangani oleh pembimbing lahan.
3) Laporan mendapatkan pengesahan dari pembimbing institusi paling
lambat 2 minggu setelah praktik berakhir pada tanggal 26 Maret 2021.
4) Apabila pada tanggal 26 Maret 2021, tugas belum mendapat
pengesahan dari pembimbing institusi maka harus ada surat
keterangan bahwa sedang proses revisi/ pembimbingan yang
ditandatangani oleh pembimbing institusi.
5) Laporan praktik yang melebihi batas waktu 1 bulan setelah praktik
klinik berakhir (Tanggal 12 April 2021), maka laporan Askeb dianggap
Tidak Sah.
6) Menjilid Laporan portofolio dan dikumpulkan di akhir praktik
paling lambat 1 bulan setelah praktik berakhir dengan jilid warna
Biru Muda dengan susunan:

(a) Lembar hasil kontrak belajar mingguan (8 kontrak belajar)
(b) Panduan Praktik PKK III yang telah terisi :
(1) Pencapaian target praktik
(2) Format Nilai Praktik
(3) Daftar hadir
(4) Lembar bimbingan dan konsultasi
(5) Standar Kompetensi yang Harus Dilakukan
(6) Laporan yang disusun dengan urutan: Laporan Askeb Hamil ,
bersalin, Nifas, Bayi baru lahir dan neonatus, fisiologis dan
patologis, Bayi, dan Balita, serta Pelayanan KB dan Kesehatan
Reprodusi, serta Kegawatdaruratan Maternal Neonatal
3. Langkah-Langkah
Adapun langkah-langkah yang harus saudara lakukan sebelum melakukan
praktik ini adalah:
a. Mendapatkan ijin dari orang tua untuk pelalaksanaan PKK III sekaitan
dengan adanya pandemic COVID-19
b. Melakukan pemeriksaan rapid test, dengan hasil non reaktif atau
pemeriksaan swab, dengan hasil negative (-)
c. Bacalah kembali modul mata kuliah yang sudah saudara dapatkan
sebelumnya yaitu asuhan kebidanan kehamilan, persalinan, nifas,
neonatus, bayi, dan balita , Komunitas, Kesehatan Reproduksi dan
Keluarga Berencana serta kegawatdaruratan maternal neonatal.
d. Buatlah kontrak belajar dengan persetujuan pembimbing institusi dan
lahan.
e. Orientasi situasi dan tempat praktik
f. Lakukan identifikasi kasus yang akan diambil
g. Keberhasilan proses pembelajaran praktik klinik ini tergantung dari
kesungguhan praktikan dalam berlatih.
h. Bila saudara mengalami kesulitan segeralah mendiskusikan dengan
pembimbing lahan (clinical instructur).
H. Karakteristik Mahasiswa
Pada kegiatan praktik ini diikuti 52 mahasiswa Reguler semester VI TA
2020/2021. Adapun prasyarat yang harus dipenuhi mahasiswa dalam mengikuti
praktik ini :
1. Prasyarat umum
a. Mahasiswa semester VI kelas reguler dengan latar belakang pendidikan
SMU/ SMK.
b. Telah menempuh mata kuliah Asuhan kebidanan kehamilan, persalinan,
nifas, neonatus, bayi, dan balita , serta Keluarga Berencana dan Kespro.
c. Lulus uji tulis Mata Kuliah Asuhan kebidanan kehamilan, persalinan, nifas,
neonatus, bayi, balita dan pra sekolah, dan Keluarga Berencana.
d. Telah mengikuti praktik laboratorium mata kuliah Asuhan kebidanan
kehamilan, persalinan, nifas, neonatus, bayi, dan balita, serta Keluarga
Berencana dan Kespro.
2. Prasyarat Khusus
a. Lulus Uji Praktik Laboratorium kehamilan, persalinan, nifas, neonatus,
bayi, dan balita, serta Keluarga Berencana dan Kespro.
b. Praktik Kebidanan Fisiologis pada semester III, Praktik Klinik Kebidanan I
(PKK I) pada semester IV. Praktik Klinik Kebidanan II (PKK II) dan Praktik
Kebidanan Komunitas pada semester V
c. Mendapatkan ijin dari orang tua untuk melaksanakan praktik klinik
sekaitan dengan adanya pandemic COVID-19
d. Telah melakukan pemeriksaan rapid test, dengan hasil non reaktif atau
pemeriksaan swab, dengan hasil negative (-)
I. Tugas mahasiswa
Selama praktik ini, praktikan mempunyai tugas sebagai berikut :
1. Memenuhi/ melanjutkan pencapaian target praktik yang telah ditentukan.
2. Mengisi kartu Daftar Hadir Praktik sesuai ketentuan.
3. Membuat kontrak belajar mingguan dan diserahkan pada pembimbing setiap
hari Senin untuk disetujui dan dilaksanakan. Meminta pembimbing
menuliskan evaluasi kontrak belajar setiap hari Sabtu.
4. Menyusun catatan klien dilengkapi dengan validasi (tanda tangan dan cap
lahan) yang akan digunakan sebagai sumber pembuatan dokumentasi askeb.
5. Ketentuan penulisan dokumentasi askeb :
a. Dokumentasi dengan format SOAP
b. Cara penulisan laporan kasus :

Dokumentasi asuhan kebidanan kehamilan, persalinan, nifas, neonatus,
bayi, dan balita, serta Keluarga Berencana dan Kespro menggunakan
format yang telah tersedia.
c. Cara Penulisan Laporan ilmiah :
1) Bab I (Pendahuluan), Bab II (Tinjauan Teori) : diketik
2) Bab III (Tinjauan Kasus) : ditulis tangan
3) Bab IV (Pembahasan) : diketik
4) Bab V (Penutup) : diketik
6. Melengkapi tugas pembuatan dokumentasi askeb sesuai petunjuk setiap
periode praktik. Jika target kompetensi tidak tercapai 100%, maka mahasiswa
diwajibkan melakukan praktik ekstra selama 2 minggu untuk memenuhinya.
7. Selalu siap dengan dokumentasi asuhan (berupa catatan harian) yang telah
dilakukan untuk bahan diskusi pada saat pembimbing/ supervisor datang.
8. Selalu mengisi lembar bimbingan/ konsultasi setiap kali mendapatkan
bimbingan/ konsultasi baik dari pembimbing lahan maupun Prodi.
9. Melakukan responsi askeb pada pembimbing prodi yang melakukan
bimbingan
10. Meminta validasi pembimbing akademik pada form target pencapaian
dokumentasi askeb setiap periode praktik
11. Menyusun laporan individu :
a. Laporan Kasus askeb
b. Melengkapi pencapaian target askeb (format terlampir) dilengkapi
validasi lahan
c. Mengisi Daftar hadir (format terlampir)
d. Melakukan responsi askeb yang sudah didokumentasikan (format nilai
terlampir).
12. Mintalah nilai praktik (lampiran) pada :
a. Pembimbing lahan (Pembimbing Puskesmas) pada akhir praktik klinik,
dan

b. Pembimbing istitusi, maksimal 2 mgg setelah praktik.
13. Maksimal 2 minggu setelah praktik klinik berakhir praktikan wajib
mengirimkan kepada Bagian Praktik Prodi D III Kebidanan Sorong berikut
dibawah ini:
a. Nilai dari Pembimbing
b. Form Pencapaian Target (lampiran)
c. Form bimbingan dengan pembimbing (lampiran)
d. Bukti hasil jilidan laporan portofolio
14. Keterlambatan pengumpulan akan mengurangi nilai akhir praktik 1 poin
per hari efektif. Apabila keterlambatan disebabkan faktor pembimbing maka
telah disediakan form keterangan bahwa askeb dalam proses bimbingan.
15. Menjaga protokol kesehatan dan mematuhi peraturan/SOP yang berlaku di
Puskesmas dengan adanya pandemi COVID-19
J. Target Kompetensi
Selama mengikuti praktik ini mahasiswa melakukan pengelolaan kasus sebagai
kandidat bidan ﴾secara mandiri dengan pendampingan﴿ pada Kehamilan,
Persalinan, Nifas, Bayi baru lahir, Bayi, dan Balita, serta Keluarga Berencana dan
Kespro dengan pendekatan manajemen kebidanan dan melakukan dokumentasi
secara SOAP. Adapun jumlah target kompetensi yang harus dicapai mahasiswa
selama mengikuti praktik ini adalah :
Tabel 1. Target Kompetensi PKK III
PKK III
NO TARGET
ILMIAH KASUS Total
1 KEHAMILAN ;
Trimester I - 1 1
Trimester II - 1 1
Trimester III - 1 1
Kehamilan Patologis 1 4 5
2 PERSALINAN
Persalinan Fisiologis - 18 18

Persalinan Patologis 1 4 5
3 NIFAS
Nifas Fisiologis 1 7 8
Nifas Patologis 1 4 5
4 BAYI BARU LAHIR & NEONATUS
BBL & Neonatus Fisiologis 1 7 8
BBL & Neonatus Patologis 1 4 5
5 BAYI FISIOLOGIS - 4 4
6 BALITA - 10 10
7 KESPRO/GANGREP - 5 5
8 GADAR MATERNAL 3 0 3
9 GADAR NEONATAL 3 0 3
10 KB
SUNTIK - 2 2
PIL - 2 2
jumlah 12 74 86
K. Indikator Ketercapaian
Agar Saudara dapat memberikan asuhan dengan baik, Saudara harus melakukan
praktik klinik. Melalui praktik ini Saudara dapat berlatih untuk
mengembangkan dan memadukan pengetahuan, ketrampilan dan sikap yang
akan diperlukan dalam kehidupan profesional sehingga siap sepenuhnya dalam
praktik sebagai bidan yang kompeten dalam kewenangannya. Indikator
pencapaian target kompetensi mahasiswa adalah 100 %. Bila belum tercapai
dalam kurun waktu praktik ini, maka mahasiswa diberi kesempatan untuk
memenuhi jumlah target pada periode praktik berikutnya.
L. Kriteria Lahan dan Pembimbing Praktik
Kriteria lahan praktik adalah adalah tempat praktik yang mempunyai
kasus sesuai dengan tujuan mata kuliah yang dipraktikkan. Lahan praktik
tersebut antara lain: Puskesmas PONED/Pukesmas Mampu Bersalin yang aktif
memberikan pelayanan Kehamilan, Persalinan, Nifas, Bayi baru lahir dan
Neonatus, Bayi, balita, dan Keluarga Berencana.

Selama melakukan praktik klinik ini saudara akan dibimbing oleh
pembimbing klinik dan pembimbing institusi. Pembimbing klinik adalah CI di
Puskesmas PONED. Adapun kriteria pembimbing lahan adalah sebagai berikut:
1) Lulusan D III Kebidanan dengan pengalaman praktik minimal 2 tahun
2) Lulusan DIV Kdebidanan memiliki pengalaman praktik minimal 2 tahun
3) Bersedia membimbing mahasiswa di lapangan
Pembimbing institusi ditunjuk berdasarkan SK Direktur yang diusulkan dari
Prodi.
M. Materi Pembelajaran
Mahasiswa dipersilahkan mempelajari kembali mata kuliah yang sudah didapat
sebelumnya berkaitan dengan asuhan Kehamilan, Persalinan, Nifas, Bayi baru
lahir, Bayi, dan Balita, serta Keluarga Berencana dan Kespro. Keberhasilan
Saudara dalam memberikan asuhan adalah sangat penting bagi Saudara.
N. Strategi Pembelajaran
1. Tahap Pre Klinik
a. Persiapan teori
Mahasiswa harus sudah menempuh materi/ teori dalam pembelajaran
sebelum diuji di laboratorium dan harus sudah dinyatakan lulus dalam
pembelajaran teori
b. Ujian laboratorium
Pembelajaran Laboratorium merupakan proses pembelajaran yang
memberikan kesempatan kepada mahasiswa mengaplikasikan teori dan
konseptual model yang mendukung pembelajaran praktik di
laboratorium. Pembelajaran menggunakan berbagai metode antara lain
simulasi, pemecahan masalah, dan dengan demonstrasi yang
menggunakan alat/ bahan. Mahasiswa harus sudah dinyatakan LULUS
Ujian Laboratorium sebelum ke lahan praktik.

c. Persamaan Persepsi.
Pelaksanaan kegiatan ini dilakukan antara pembimbing lahan dan
pembimbing institusi dengan pengelola bagian praktik Prodi D III
Kebidanan Sorong. Kegiatan ini bertujuan untuk menyamakan persepsi
tentang pelaksanaan PKK III (Bd. 5.023)
d. Pertemuan Pra Klinik / pembekalan Praktik
Dalam kegiatan ini dari Dosen Mata kuliah asuhan Kehamilan, Persalinan,
Nifas, Bayi baru lahir, Bayi, dan Balita , serta Keluarga Berencana dan
Kespro akan memberikan pembekalan/ pendalaman materi mata kuliah
dan format pembuatan laporan. Bagian praktik akan menjelaskan kasus –
kasus yang harus dicapai dan strategi pelaksanaan praktik, serta penilaian
praktik
2. Tahap Pelaksanaan Praktik
a. Serah terima
Sebelum ke lahan praktik mahasiswa akan diserahkan ke lahan praktik
oleh pembimbing dari institusi.
b. Proses bimbingan
1) Strategi Pembelajaran
a) Mahasiswa memperoleh informasi tentang target keterampilan
yang harus dicapai
b) Sebelum praktik mahasiswa diberi pembekalan tentang materi
praktik maupun penugasannya.
c) Mahasiswa dibagi dalam kelompok.
d) Mahasiswa dipraktikkan di ruangan/lahan sesuai dengan
pencapaian target.
e) Mahasiswa membuat laporan sesuai dengan targetnya
f) Mahasiswa membuat laporan pelaksanaan kegiatan sesuai target.
2) Proses belajar dan bimbingan
Pre Conference

a) Informasi tentang pelaksanaan praktik
b) Penjajagan kesiapan praktik mahasiswa
c) Perencanaan pencapaian praktik mahasiswa
Midwifery Ronde
a) Penyeliaan pembimbing praktik dari pendidikan dengan metode
bed side teaching maupun tutorial.
b) Problem solving masalah yang dihadapi dalam praktik serta kasus
yang ditemukan mahasiswa
c) Pembinaan mahasiswa dalam praktik
Post Conference
a) Pemberian umpan balik dosen terhadap mahasiswa
b) Penentuan tindak lanjut
Responsi Kasus
a) Membuat kasus sesuai dengan kasus yang ada dilahan.
b) Tiap mahasiswa diwajibkan melakukan responsi kasus yang
didapat dilahan.
c) Evaluasi/ penilaian pelaksanaan praktik dilakukan oleh
pembimbing lahan maupun akademik sesuai format yang sudah
ditentukan.
3) Teknik Bimbingan
a) Pembimbing dari Prodi
(1) Melakukan bimbingan secara daring atau luring setiap 1 minggu
sekali
(2) Berdiskusi tentang praktik asuhan kebidanan yang dilakukan
mahasiswa setiap kali melakukan supervisi/bimbingan.
(3) Memantau kontrak belajar mahasiswa.
(4) Melaksanakan bimbingan secara bed side teaching maupun
tutorial

(5) Memantau dan memfasilitasi pencapaian target askeb
mahasiswa.
(6) Sebagai pembimbing kasus askeb, memberikan bimbingan dan
konsultasi laporan kasus serta persetujuan/ tanda tangan pada
dokumentasi askeb mahasiswa maksimal 2 minggu setelah
praktik berakhir kepada mahasiswa yang menjadi
bimbingannya. Apabila melewati 2 minggu, maka pembimbing
wajib memberikan keterangan dengan surat pernyataan bahwa
mahasiswa sedang dalam proses bimbingan. Jika melebihi 1
bulan terhitung dari berakhirnya masa praktik, maka laporan
askeb dinyatakan TIDAK SAH (tidak berlaku)
(7) Melaksanakan responsi kasus
(8) Memberikan penilaian terhadap mahasiswa sesuai format
penilaian pada lampiran maksimal 2 minggu setelah selesai
praktik.
(9) Melakukan koordinasi dan kerjasama dengan pembimbing lahan
b) Pembimbing dari lahan praktik (CI)
(1) Memberikan persetujuan terhadap kontrak belajar mahasiswa,
memfasilitasi dan mengevaluasi pencapaian tujuan kontrak
belajar.
(2) Metode bimbingan dengan perceptorship
(3) Memberikan bimbingan dan konsultasi laporan askeb serta
persetujuan/tanda tangan pada dokumentasi askeb mahasiswa
paling lambat saat tanggal berakhir praktik
(4) Mendampingi & membimbing mahasiswa dalam melaksanakan
perasat dan penkes (bedside teaching).
(5) Pembimbing memandu dan mengikuti proses pre conference dan
post conference

(6) Membimbing dan memandu mahasiswa dalam melaksanakan
praktik
(7) Memberikan penilaian sesuai dengan format yang telah
disediakan dan memberikan kepada praktikan untuk direkap.
(8) Memantau kehadiran mahasiswa setiap hari selama praktik
dengan memberikan paraf pada daftar hadir mahasiswa.
(9) Mengevaluasi pembelajaran klinik untuk memberikan masukan
kepada mahasiswa dan pendidikan.
(10) Melakukan koordinasi dan kerjasama dengan pembimbing
institusi
c. Tahap Pasca Klinik
Pada tahap ini pembimbing melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan praktik klinik khususnya pencapaian kompetensi yang
ditetapkan. Pencapaian target kompetensi praktik klinik adalah 100%. Jika
tidak tercapai maka mahasiswa diwajibkan mengikuti praktik ekstra pada
2 minggu setelah periode praktik berakhir. Format penilaian praktik
diserahkan oleh mahasiswa kepada pembimbing prodi selanjutnya
diserahkan ke bagian praktik Prodi DIII Kebidanan dan wajib
mengembalikan barang/ alat yang dipinjam selama praktik.
O. Sarana Penunjang Pembelajaran
Untuk menunjang pembelajaran praktik klinik ini diperlukan beberapa
sarana penunjang antara lain:
1. Buku panduan praktik klinik
2. Bidan Kit
3. Bahan habis pakai : handschoen, Celemek, masker.
4. APD sesuai ketentuan (level 1,2,3)
P. Prosedur
Langkah-langkah yang saudara lakukan dalam melakukan asuhan kebidanan
adalah dimulai dari :

1. Pengkajian data Subyektif
2. Pengkajian data obyektif
3. Analisa
4. Penatalaksanaan
5. Catatan perkembangan (sesuai kasus)
Format laporan asuhan kebidanan terlampir
Q. Metode Evaluasi
Evaluasi kepada mahasiswa selama mengikuti praktik klinik ini
dilakukan oleh pembimbing lahan dan pembimbing institusi (Prodi).
R. Metode Penilaian
Penilaian dilaksanakan 1 (satu) minggu setelah praktik berakhir. Saudara
akan dilakukan penilaian yang terdiri dari aspek laporan, responsi, sikap dan
ketrampilan. Praktikan dinyatakan lulus apabila memiliki nilai minimal 71. Bila
praktikan belum mencapai nilai batas lulus, maka dapat meminta ulang responsi
kasus. Adapun bobot penilaian Praktik adalah sebagai berikut :
1. Nilai Sikap dan Ketrampilan (CI) : 40 %
2. Nilai Responsi Askeb (CI) : 20 %
3. Nilai Responsi Askeb (Dosen) : 20%
4. Nilai Laporan Askeb dan Pencapaian Target Askeb : 20 %
S. Daftar Pustaka
1. Depkes RI.2007. Kepmenkes RI No.938/Menkes/SK/VIII/2007 tentang
stándar asuhan kebidanan.
2. Pusdiklatnakes.2011. Panduan pembelajaran Praktik Klinik kebidanan dengan
pendekatan Preceptorship dan Menthorship.
3. JNPK.2008. Asuhan Persalinan Normal.
4. Pusdiklatnakes.2011. Panduan Asuhan antenatal untuk Mahasiswa.
5. Pusdiklatnakes.2011. Panduan Asuhan Nifas untuk Mahasiswa.

LAMPIRAN

Lampiran 1. Contoh Lembar kontrak Belajar
LEMBAR KONTRAK BELAJAR
Untuk periode tanggal : ..................................................
NAMA / NIM : Arumsari / 105226
RUANGAN DINAS : .................................................. RS / PUSKESMAS / BPS* : PMB Melati
TUJUAN BELAJAR STRATEGI PENCAPAIAN HASIL YANG DI TUNJUKAN EVALUASI PEMBIMBING
1. Membaca dan menyusun teori VT 1. Membaca dan menyusun teori VT  Penampilan melakukan VTdengan Cara melakukan sudah benar dan hasilnya akurat.
2. Diskusi/responsi dgn pembimbing 2. Diskusi/responsi dgn pembimbing sistematis dan benar
3. Observasi saat bidan melakukan VT 3. Observasi saat bidan melakukan VT Penguasaan teori baik. Penerapan perlu divariasi
4. Bila diijinkan : melakukan VT segera 4. Bila diijinkan : melakukan VT segera untuk setiap klien karenasatu metode tidak selalu
setelah bidan selesai untuk setelah bidan selesai untuk sesuai untuk setiap klien. Ajarkan juga pada
 Penampilan melakukan menajemen
mendapatkan pengalaman. mendapatkan pengalaman. pendamping persalinan. Hasil jahitan masih kurang
nyeri dengan hasil efektif.
rapi kadang terlalu ketat dan kadang terlalu longgar.
1. Membaca kembali dan menyusun 1. Membaca kembali dan menyusun teori  Penampilan menjahit luka perineum Penkes perawatan luka jahitan pasca tindakan tidak
teori manajemen nyeri Persalinan manajemen nyeri Persalinan derajat II dengan benar pernah diberikan
2. Diskusi dengan pembimbing 2. Diskusi dengan pembimbing
3. Latihan manajemen nyeri dengan 3. Latihan manajemen nyeri dengan
bimbingan/pengawasan. bimbingan/pengawasan.
1. Membaca kembali dan menyusun 1. Membaca kembali dan menyusun teori

teori ttg anatomi otot perineum & ttg anatomi otot perineum & teknik
teknik penjahitan robekan penjahitan robekan perineum grade II
perineum grade II 2. Diskusi dengan pembimbing
2. Diskusi dengan pembimbing 3. Observasi saat bidan melakukan
3. Observasi saat bidan melakukan penjahitan perineum.
penjahitan perineum. 4. Melatih penjahitan perineum setiap ada
4. Melatih penjahitan perineum setiap kesempatan, dengan pengawasan.
ada kesempatan, dengan
pengawasan.
Diterima dan disetujui tanggal : Pembimbing Tanggal penyerahan kontrak belajar :

Praktik / CI Mahasiswa,
TD TGN + NAMA TERANG TD TGN + NAMA MAHASISWA

LEMBAR KONTRAK BELAJAR
Periode tanggal : ……………………….

NAMA / NIM : PUSKESMAS / PKD * :
TUJUAN BELAJAR STRATEGI PENCAPAIAN HASIL YANG DI TUNJUKAN EVALUASI PEMBIMBING
Diterima dan disetujui tanggal : ......……… Tanggal penyerahan: …………...

Pembimbing Praktik / CI Mahasiswa,

Lampiran 2. Format Penilaian Sikap dan Ketrampilan Praktik Klinik
INSTRUMEN PENILAIAN SIKAP

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………
NIM/ Tkt/ Semester : ……………………………………………………………………
Nama Pembimbing Lahan : ……………………………………………………………………
Tempat Dinas : ……………………………………………………………………
Periode Dinas : ……………………………………………………………………
NO URAIAN NILAI
1 2 3 4
1 Kedisiplinan Praktik waktu dinas
2 Mentaati peraturan tempat dinas
3 Kerjasama dengan teman dinas atau pegawai yang bertugas
4 Kesopanan dengan pegawai dalam lingkup tempat dinas
5 Kerapihan dalam penampilan melaksanakan tugas
6 Keaktifan mahasiswa dalam praktik
7 Keramahan
8 Kesopanan
9 Kerjasama dalam tim
10 Tanggung Jawab
11 Kejujuran
12 Prakarsa
13 Kepemimpinan
14 Kemampuan mengendalikan emosi
JUMLAH TOTAL
NILAI RATA - RATA
Penilaian : Jumlah Nilai X 100 = __________________

56
Nilai Akhir :__________________________
Sorong, ……………………………
Pembimbing Lahan (CI)
_________________
___________
Keterangan
Nilai
80 – 100 =A
68 – 79 =B
58 – 67 =C
41 – 57 =D
0 – 40 =E
Panduan Praktik Klinik Kebidanan III Page 26

INSTRUMEN PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK
Nama Mahasiswa : ……………………………………………….
NIM/ Tkt/ Semester : ……………………………………………….
Nama Pembimbing Lahan : ……………………………………………….
Tempat Dinas : ……………………………………………….
Periode Dinas : ……………………………………………….
______________________________________________________________________________
NO KEGIATAN NILAI
A. PERSIAPAN 1 2 3 4
1 Kesiapan Mahasiswa
2 Persiapan alat dan Pasien
a. Tempat sesuai kebutuhan
b. Mandiri
c. Memperhatikan prinsip steril
d. Menjelaskan tujuan dan prosedur
e. Menyiapkan lingkungan sekitar
B. PELAKSANAAN
1 Strategi Penempatan Alat
2 Pelaksanaan Tindakan secara sistematis
3 Prinsip sterilitas
4 Waktu pelaksanaan efisien
5 Keberhasilan tindakan
6 Ketelitian
7 Menepati kontrak waktu
8 Kreatifitas
9 Ketenangan
C. TERMINASI
1 Mengevaluasi respon pasien
2 Kontrak untuk tindakan berikutnya
D. KOMUNIKASI
1 Melaksanakan komunikasi terapeutik
2 Terjalin hubungan terapeutik
JUMLAH TOTAL
NILAI RATA - RATA
Penilaian : Jumlah Nilai X 100 = ____________

76
Nilai Akhir : ________________________ Sorong, ………………………………
Pembimbing Lahan (CI)
_________________________________
Keterangan
Nilai
80 – 100 =A
68 – 79 =B
58 – 67 =C
41 – 57 =D
0 – 40 =E

PETUNJUK PENILAIAN SIKAP DAN KETERAMPILAN
SIKAP :
1. Disiplin
NILAI KRITERIA
80 – 100 - Selalu datang tepat waktu, praktik sesuai jadwal, dan mematuhi peraturan
68 – 79 - Sesekali datang tidak tepat waktu,atau pernah meninggalkan dinas (meskipun ijin
dan mengganti) , atau pernah melanggar peraturan.
58 – 67 - 3 kali/lebih datang tidak tepat waktu; dan seringkali meninggalkan dinas/praktik
(3 kali / lebih) meskipun ijin dan mengganti; atau sering tidak mentaati peraturan.
2. Inisiatif
NILAI KRITERIA
80 – 100 - Aktif terlibat dalam pemberian asuhan atas inisiatif sendiri
68 – 79 - Aktif terlibat dalam pemberian asuhan dengan dirangsang beberapa kali
58 – 67 - Terlibat dalam pemberian asuhan dengan seringkali dirangsang
3. Tanggung jawab
NILAI KRITERIA
80 – 100 - Melaksanakan asuhan hingga paripurna dengan dasar pengetahuan yang kuat
68 – 79 - Melaksanakan asuhan hingga paripurna dengan dasar pengetahuan cukup
58 – 67 - Melaksanakan asuhan paripurna dengan dasar pengetahuan minimal
4. Kerjasama
NILAI KRITERIA
80 – 100 - Dapat bekerja secara optimal dengan komunikasi yang baik di dalam tim
68 – 79 - Dapat bekerja dengan komunikasi cukup di dalam tim
58 – 67 - Kurang dapat bekerja secara tim
5. Etika
NILAI KRITERIA
80 – 100 - Menjaga penampilan (rapi & bersih) serta berperilaku sesuai dengan norma-etika
sebagai bidan terhadap rekan sejawat maupun klien/keluarganya
68 – 79 - Menjaga penampilan dan hanya sesekali berperilaku tidak sesuai dengan norma-
etika sebagai bidan
58 – 67 - Kadang tidak memperhatikan penampilan dan sesekali berperilaku tidak sesuai
dengan norma-etika sebagai bidan; atau menjaga penampilan namun seringkali
berperilaku yang kurang sesuai dengan norma/etika sebagai bidan.

KETERAMPILAN :
1. Komunikasi
NILAI KRITERIA
80 – 100 - Hampir selalu menggunakan bahasa, sentuhan, dan kontak mata yang tepat
dalam berinteraksi dengan klien
68 – 79 - Sering menggunakan bahasa, sentuhan dan kontak mata yang tepat dalam
berinteraksi dengan klien
58 – 67 - Kadang-kadang saja menggunakan bahasa, sentuhan dan kontak mata yang tepat
dalam berinteraksi dengan klien
2. Pengambilan keputusan klinis

NILAI KRITERIA
80 – 100 - Mampu menggunakan data secara akurat dalam menentukan diagnosa/masalah
serta tindakan yang sesuai dengan kondisi klien.
68 – 79 - Perlu bantuan minimal untuk mampu menggunakan data secara akurat dalam
menentukan diagnosa/masalah serta tindakan yg sesuai dengan kondisi klien.
58 – 67 - Perlu banyak bantuan untuk menggunakan data secara akurat dalam menentukan
diagnosa/masalah serta tindakan yg sesuai dengan kondisi klien
3. Perasat & Pendidikan Kesehatan

NILAI KRITERIA
80 – 100 - Alat tepat; memberikan penjelasan kepada klien sebelumnya; pelaksanaan
sistematis –efektif –efisien -komunikatif –melibatkan klien; tanpa bantuan
68 – 79 - Alat tepat; memberikan penjelasan kepada klien sebelumnya; pelaksanaan
sistematis-efektif-efisien-komunikatif – melibatkan klien; perlu bantuan minimal.
58 – 67 - Terdapat salah satu : alat kurang, tidak ada penjelasan, pelaksanaan kurang
sistematis-efektif-efisien-komunikatif - kurang melibatkan klien; dengan bantuan
yang sering.

Lampiran 3 Target Kompetensi
STANDAR KOMPETENSI YANG HARUS DILAKUKAN

No Kompetensi Target Pencapaian
(semester)
VI
1 Asuhan Kebidanan Kehamilan 20
a. Kunjungan Awal 5
b. Kunjungan Ulang 15
2 Asuhan Kebidanan Persalinan 8
3 Asuhan Kebidanan Nifas dan Menyusui 8
a. Hari 0-1 3
b. Hari 2-7 3
c. Hari 8-14 1
d. Hari 15-42 1
4 Asuhan Kebidanan BBL (0-6 jam) 5
5 Asuhan Kebidanan Neonatus, Bayi, Balita 7
a. perawatan Bayi Sehari-hari pada neonatus (setelah 6
1
jam s.d hari ke 28
b. pemantauan/stimulasi tumbuh kembang 1
c. MTBM/MTBS 1
d. Imunisasi
1) BCG 1
2) Pentavalen/Pentabio 1
3) Polio 1
4) Campak 1
6 Asuhan Kebidanan dalam KB 12
a. Suntik
1) Progestin 2
2) Kombinasi 2
b. Pil
1) Progestin 1
2) Kombinasi 2
c. IUD (asisten)
1) Pasang 1
2) Cabut 1
3) Kontrol 1
d. Implant (Asisten)
1) Pasang 1
2) Cabut 1
7 Asuhan Kesehatan Reproduksi 5
a. Deteksi Dini 3
b. Gangguan 2
8 Asuhan Kebidanan Gadar Maternal 4
a. Kehamilan 1
b. Persalinan 2
c. Nifas 1
9 Asuhan Kebidanan Gadar Neonatal 1
10 Asuhan Komunitas I Penkes Kelompok
11 Asuhan Komunitas II 6
Asuhan Kebidanan pada Individu sasaran pelayanan
kebidanan di komunitas (ANC, PNC, BBL masing-masing 1 3
di luar rumah sakit)
Asuhan pada keluarga binaan di komunitas 3
12 Asuhan Kebidanan Berkelanjutan (COC)
TOTAL 76

Lampiran 5. Format Penilaian Responsi Askeb
FORMAT PENILAIAN RESPONSI ASKEB

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………
Jenis Praktik : ……………………………………………………………………
Periode Praktik : ……………………………………………………………………
Tempat Praktik : ……………………………………………………………………
Tanggal Praktik : ……………………………………………………………………
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

SISTEMATIKA PENULISAN 0 1 2
I 1. Susunan Kalimat
2. Kesinambungan antar alinea
3. Ada tidaknya pengulangan kata yang tidak perlu
RESPONSI
II 1. Penguasaan Kasus
2. Sikap selama responsi
3. Menjelaskan Prosedur yang dilakukan
ASKEB
1. PENGKAJIAN
a. Ketepatan Menulis Data Subyektif
b. Ketepatan Menulis Data Obyektif
c. Ketepatan Menulis Data Penunjang (Kalau Perlu)
2. INTERPRETASI DATA DASAR
a. Ketepatan menuliskan Diagnosa kebidanan
b. Ketepatan menuliskan Data Dasar
c. Ketepatan menuliskan masalah dan kebutuhan
3. DIAGNOSA POTENSIAL
4. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
5. INTERVENSI
a. Kemampuan Menuliskan Rencana Tindakan Sesuai Kasus
III
b. Kemampuan Menuliskan Rencana Tindakan yang bersifat
Operasional
c. Kesinambungan tiap langkah intervensi
6. IMPLEMENTASI
a. Kemampuan menuliskan Tindakan yang sesuai waktu pelaksanaan
b. Kemampuan menuliskan uraian tindakan yang dilaksanakan
c. TTD dan nama pelaksana
7. EVALUASI
a. Kemampuan menuliskan hasil tindakan
b. Kemampuan menuliskan waktu evaluasi
c. Kemampuan menuliskan rencana tindak lanjut
TOTAL NILAI
NILAI AKHIR
KETERANGAN
PENILAIAN : I + II + III
46
Sorong, …………………………….20
NILAI AKHIR : …… + ..… + …… x 100 Pembimbing,
46
: ______________________________
NIP.

Lampiran 7. Format Rekap Nilai Praktik Klinik Kebidanan III REKAPITULASI NILAI
PRAKTIK KEBIDANAN
NAMA :
NIM :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :
N ASPEK PENILAIAN BOBOT (%) NILAI NILAI x
O BOBOT
1 Sikap Selama Praktik 20
2 Penampilan Klinik 40
3 Responsi Askeb 20
4 Seminar Kasus 20
JUMLAH NILAI AKHIR
Sorong,…………………………..
Pembimbing
(………………………………….)

Lampiran 8. Presensi Mahasiswa
PRESENSI MAHASISWA
NAMA : ...........................................................................
NIM : ...........................................................................
TEMPAT PRAKTIK : ...........................................................................
NO TANGGAL PERGI PULANG Ket/Kegiatan Tanda Tangan

Jam TT Jam TT pembimbing
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Sorong, ..............................................
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik
------------------------------
--------------------------------

Lampiran 9. Surat Pernyataan laporan masih dalam proses bimbingan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………..............…….
NIM : …………………………………...............
Kelas : ……………………..............…………….
Menyatakan bahwa laporan masih dalam proses bimbingan, adapun laporan tersebut
adalah :
Jumlah
Jenis Laporan Pembimbing
Proses
Sudah Acc Total
Bimbingan
Saya bersedia mengumpulkan laporan paling lambat tanggal

................................................ Apabila sampai waktu yang telah ditentukan belum selesai
maka askeb dianggap hangus.
Sorong, …………..…… …
Mengetahui :
Pembimbing Mahasiswa
………………………..……… ……………………………..…
NIP. NIM.

Lampiran 10. Outline Penulisan Laporan Askeb
LAPORAN KASUS :
berupa kasus saja yaitu laporan askeb yang ditulis tangan mencakup data subyektif dan
obyektif, Assesment, Pelaksanaan (mencakup Intervensi, implementasi dan evaluasi )
LAPORAN ILMIAH :
HALAMAN DEPAN:
i. COVER
ii. HALAMAN PERSETUJUAN ( PEMBIMBING KLINIK DAN PEMBIMBING
INSTITUSI)
iii. KATA PENGANTAR
iv. DAFTAR ISI
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Manfaat
1. Manfaat Bagi Institusi
2. Manfaat Bagi Lahan Praktik
3. Manfaat Bagi Mahasiswa
BAB II : TINJAUAN TEORI
BAB III : TINJAUAN KASUS (DENGAN FORMAT SOAP)
BAB IV : PEMBAHASAN
BAB V : PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
1. Bagi Institusi
2. Bagi Lahan Praktik
3. Bagi Mahasiswa
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
LEMBAR KONSUL
Lampiran 11. Lembar Bimbingan dan Konsultasi

Modul Praktik Kebidanan III Page 45
LEMBAR BIMBINGAN DAN KONSULTASI (LAHAN)
Nama Mahasiswa : ……………..................................…….. NIM / Kelas : …......………
Tempat Praktik : ….............................................………...……..
TANDA TANGAN
HARI / TGL MATERI
MHSW PBBG
Modul Praktik Kebidanan III Page 45

LEMBAR BIMBINGAN DAN KONSULTASI (INSTITUSI)
Nama Mahasiswa : ……………..................................…….. NIM / Kelas : …......………
Tempat Praktik : ….............................................………...……..
TANDA TANGAN
HARI / TGL MATERI
MHSW PBBG
Lampiran 12. Format ASKEB
ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL

……………………………………………………..
…………………………………………………….
NO. REGISTER : ……………………………………..
TANGGAL MASUK/JAM : ……………………………………..
DIRAWAT DIRUANG : ……………………………………..
I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF

Tanggal : Jam :
1. Identitas Ibu Suami/ Penanggungjawab
Nama : ………………………. ……………………….
Umur : ………………………. ……………………….
Agama : ………………………. ……………………….
Suku/Bangsa : ………………………. ……………………….
Pendidikan : ………………………. ……………………….
Pekerjaan : ………………………. ……………………….
Alamat : ………………………. ……………………….
No.Telepon/HP : ………………………. ……………………….
2. Kunjungan saat ini

Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang
3. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Riwayat Perkawinan
Kawin …………. kali. Kawin pertama umur ………….tahun. Dengan suami
sekarang…………………. tahun
5. Riwayat Menstruasi
Menarche : .......... tahun
Siklus : …hari. Teratur/tidak.
Banyaknya : ...........cc (berapa kali ganti pembalut)
Dismenorroe : ya/tidak.
HPMT : .................................. HPL ……………………
6. Riwayat kehamilan ini
a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan ………… minggu, di ……………………
Frekuensi : Trimester I ……………….. kali
Trimester II ………………. kali
Trimester III ……………… kali
b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan ………….. minggu.
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir ……. kali
c. Keluhan yang dirasakan
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
d. Riwayat Imunisasi
TT 1 tanggal ……………………….. TT 2 tanggal …………………………
TT 3 tanggal ……………………….. TT 4 tanggal …………………………
TT 5 tanggal …………………………..
7. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
G ………. P ………. Ab ………. Ah ……….
Persalinan Nifas
Hamil Komplikasi
Tgl Umur Jenis Jenis BB
ke Penolong Laktasi Komplikasi
partus kehamilan Partus Ibu Bayi Kelamin lahir
8. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Jenis Mulai Memakai Berhenti/Ganti Cara
No
Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan
9. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
c. Riwayat keturunan kembar
…………………………………………………………………………….
d. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok ………………………………………………………………….
Minum jamu-jamuan …………………………………………………….
Minum-minuman keras ………………………………………………….
Makanan/minuman pantang …………………………………………….
Perubahan Pola Makan (termasuk nyidam, nafsu makan turun, dan lain –lain)
……………………………………………………………………..
10. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Pola Sebelum hamil Selama Hamil
a. Nutrisi
1) Makan
Frekuensi :
Porsi :
Jenis :
2) Minum
Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3) Keluhan
b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi :
Jumlah :
Warna :
Bau :
2) BAB
Frekuensi :
Konsistensi :
Warna :
Bau :
3) Keluhan
c. Istirahat
1) Tidur siang
2) Tidur malam
3) Keluhan
d. Aktivitas
1) Kegiatan sehari-hari
2) Keluhan
e. Personal Hygiene
1) Mandi
2) Mencuci rambut
3) Menggosok gigi
4) Ganti pakaian dalam
5) Jenis pakaian dalam
f. Seksualitas
1) Frekuensi
2) Keluhan
11. Keadaan Psiko Sosial Spiritual

a. Kelahiran ini : Diinginkan Tidakdiinginkan
b. Pengetahuan Ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
c. Penerimaan Ibu terhadap kehamilan saat ini
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
d. Tanggapan Keluarga terhadap kehamilan
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
e. Ketaatan Ibu dalam beribadah
……………………………………………………………………
II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : ………………… Kesadaran :………………………
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : ………………………….. mmHg
Nadi : ………………………….. kali per menit
Pernafasan : ………………………….. kali per menit
Suhu : ………………………….. oC
c. Antropometri
TB : ………………………….. cm
BB : Sebelum hamil ………. kg, BB sekarang ……… kg
IMT : …………………. (yang digunakan adalah BB sebelum hamil)
LLA : ………………………….. cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : ........................................................................
Muka : ………………………………………………
Cloasma gravidarum : ada/tidak
Mata : ………………………………………………
Hidung : .........................................................................
Telinga : .........................................................................
Mulut : ………………………………………………
b. Leher : ………………………………………………
c. Dada
Payudara : ………………………………………………
Areola mammae : ………………………………………………
Puting susu : ………………………………………………
Colostrum : ………………………………………………
d. Abdomen
Bentuk : ………………………………………………
Bekas luka : ………………………………………………
Striae gravidarum : ………………………………………………
Palpasi Leopold
Leopold I : ………………………………………………
Leopold II : ………………………………………………
Leopold III : ………………………………………………
Leopold IV : ………………………………………………
TFU : ..... cm
TBJ : ………………………………………………
Auskultasi DJJ
Punctum maksimum : ………………………..
Frekuensi : …… kali per menit
Osborn test : (bila dilakukan)
e. Genitalia
Tanda chadwich : ………………………………………………
Varices : ………………………………………………
Bekas luka : ………………………………………………
Kelenjar bartholini : ………………………………………………
Pengeluaran : ………………………………………………
f. Anus : ...................................................................
3. Pemeriksaan penunjang
………………………………………………………….
III. ANALISA
…………………………………………………………………..
IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : Jam :
1. …………………………………………………………………………
Hasil …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………
Hasil ……………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………….
Hasil……………………………………………………………………
Dst…..
Sorong, 2021
Pembimbing Klinik Praktikan
(………………………..) (………………………..)
Pembimbing Institusi
(……………………………..)
ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
NO. REGISTER : ……………………………………..

Tanggal : Jam :
1. Identitas Ibu Suami
Nama : ………………………. ……………………….
Umur : ………………………. ……………………….
Agama : ………………………. ……………………….
Suku/Bangsa : ………………………. ……………………….
Pendidikan : ………………………. ……………………….
Pekerjaan : ………………………. ……………………….
Alamat : ………………………. ……………………….
No.Telepon/HP : ………………………. ……………………….
2. Alasan masuk kamar bersalin

....................................................................................................................
3. Keluhan Utama
....................................................................................................................
4. Tanda-tanda persalinan
a. Kontraksi uterus sejak tanggal ............................ jam ...........
Frekuensi : ........... kali dalam 10 menit
Durasi : ........... detik
Kekuatan : kuat/sedang/lemah
Lokasi ketidaknyamanan di ..........................................
b. Pengeluaran per vaginam
Lendir darah : ya/tidak
Air ketuban : ya/tidak, banyaknya ......... cc, warna .......
Darah : ya/tidak, banyaknya ......... cc, warna .......
5. Riwayat sebelum masuk ruang bersalin
6. Riwayat kehamilan sekarang
HPM ....................... HPL ...............................
Menarche umur .......... tahun, siklus .......... hari, lama .............hari,
Banyaknya ............ cc
ANC teratur/tidak, frekuensi .............. kali, di ...........................
Keluhan/komplikasi selama kehamilan
....................................................................................................................
Riwayat merokok/minum-minuman keras/minum jamu ..........................
Imunisasi TT 1 : ya/tidak tanggal .............................................................
Imunisasi TT 2 : ya/tidak tanggal .............................................................
7. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir ................ kali
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
Persalinan Nifas
No Tgl Umur Jenis Komplikasi Jenis BB Komplika
Penolong Lokasi
lahir kehamilan persalinan Ibu Bayi Kelamin Lahir si

No
kontrasepsi Tanggal Ooleh Tempat Keluhan Tanggal Ooleh Tempat Alasan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
10. Makan terakhir tanggal ....................... jam ............ jenis .............
Minum terakhir tanggal ....................... jam ............ jenis .............
11. Buang air besar terakhir tanggal ………….. jam ………….
12. Buang air kecil terakhir tanggal ………….. jam ………….
13. Istirahat/tidur dalam 1 hari terakhir ……….. jam ..................
14. Keadaan Psiko Sosio Spiritual/kesiapan menghadapi proses persalinan
a. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan
............................................................................................................
b. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (Pendamping ibu, biaya, dll)
............................................................................................................
c. Tanggapan Ibu dan Keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi
...........................................................................................................

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaaan umum : .......................... Kesadaran ..........................
b. Status emosional : ......................................................................
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : .......................... mmHg
Nadi : .......................... kali per menit
Pernafasan : .......................... kali per menit
Suhu : ..........................0C
d. Antropometri
TB : .......................... cm
BB : sebelum hamil ........... kg, BB sekarang ......... kg
LLA : .......................... cm
a. Kepala dan leher
Edema wajah : ............................................................. Cloasma
gravidarum + / -
Mata : .............................................................
Mulut : .............................................................
Leher : .............................................................
b. Payudara
Bentuk : .............................................................
Puting susu : .............................................................
Colostrum : .............................................................
c. Abdomen
Pembesaran : .............................................................
Benjolan : .............................................................
Bekas luka : .............................................................
Strie gravidarum : .............................................................
Palpasi Leopold
Leopold I : .............................................................
Leopold II : .............................................................
Leopold III : .............................................................
Leopold VI : .............................................................
Osborn test : .............................................................
TBJ : .............................................................
Auskultasi DJJ : Punctum maksimum
Frekuensi ........... kali per menit (......./......./.........)
His : Frekuensi : ............ kali dam 10 menit
Durasi : ........... detik
Kekuatan : kuat/sedang/lemah
Palpasi supra pubik : ............................................
d. Punggung : ...............................................
e. Pinggang : nyeri/tidak
f. Ekstremitas
Kekakuan otot dan sendi : ...............................................
Edema : ...............................................
Varices : ...............................................
Reflek patela : ...............................................
Kuku : ...............................................
g. Genetalia luar
Tanda chadwich : ...............................................
Varices : ...............................................
Bekas luka : ...............................................
Kelenjar bartholini : ...............................................
Pengeluaran : ...............................................
Pemeriksaaan dalam :....................................................................
h. Anus
Hemoroid : ...............................................
3. Pemeriksaan Penunjang
.....................................................................................................
III. ANALISA
………………………………………………………………….
IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : Jam :
1. …………………………………………………………………………
Hasil …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………
Hasil ……………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………….
Hasil……………………………………………………………………
Dst…
*Tambahkan catatan perkemabangan untuk pemeriksaan Kala I-IV
Sorong,
(………………………..) (………………………..)
(……………………………..)
ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
NO. REGISTER : …………………………………………….

TANGGAL MASUK/ : …………………………………………….
DIRAWAT DIRUANG : …………………………………………….

Tanggal : Jam :
1. Identitas Ibu Suami/Penanggungjawab
Nama : ………………………. ……………………….
Umur : ………………………. ……………………….
Agama : ………………………. ……………………….
Suku/Bangsa : ………………………. ……………………….
Pendidikan : ………………………. ……………………….
Pekerjaan : ………………………. ……………………….
Alamat : ………………………. ……………………….
No.Telepon : ………………………. ……………………….
2. Alasan masuk rumah sakit/alasan dirawat

........................................................................................................................
........................................................................................................................
3. Riwayat perkawinan
Kawin.............kali. Kawin pertama umur...............tahun.
Dengan suami sekarang............tahun .
Menarche : ......tahun
Siklus : .......hari. Teratur/ tidak
Lama : .....hari
Sifat darah : encer / beku .
Bau : ........
Fluor albus: ya / tidak, bau/tidak
HPHT :
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
Persalinan Nifas
No Tgl Umur Jenis Komplikasi Jenis
Penolong BB/PB Laktasi Komplikasi
Partus kehamilan partus Ibu Bayi Kelamin

No
kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita
............................................................................................................
...........................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
...........................................................................................................
8. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir
Masa kehamilan : ..................minggu
Tempat persalinan :..................Penolong ..........
Jenis persalinan : spontan /tindakan .............
Atas indikasi : .................
Komplikasi :.......................
a. Partus lama : ...............jam
b. KPD :............... jam.
Plasenta
a. Lahir : Lengkap /tidak
b. Ukuran / berat :
c. Tali pusat panjang…….cm, insersi :……
d. Kelainan :
Perineum :
a. Ruptur ( derajat 1/2/3/totalis )
b. Episiotomi ( medialis /lateralis /mediolateralis .)
c. Jahitan dalam ………….benang……
d. Jahitan luar…………......benang…….
e. Jahitan jelujur…………..
Lama Persalinan
a. Kala I : .......... jam
b. Kala II :........... jam/menit
c. Kala III : .......... jam/menit
d. Kala IV : .......... jam
Perdarahan : ........... cc
9. Keadaan bayi baru lahir

Lahir tanggal : .:....................................jam
Masa gestasi :....................................minggu
BB/PB lahir : ...........gram/ ..................cm
Nilai APGAR : 1 menit/5 menit/ 10 menit
Cacat bawaan :..................
Rawat gabung : ya /tidak
10. Riwayat Post partum

a. Ambulasi :.................
b. Pola nutrisi :..............
c. Pola tidur :.......................
d. Pola eliminasi :.
1) BAB
2) BAK :
e. Pengalaman menyusui........................
f. Pengalaman waktu melahirkan................
g. Pendapat ibu tentang bayinya.....................
h. Lokasi ketidaknyamanan : payudara/ perut / perineum
11. Keadaan psikososial spiritual

a. Kelahiran ini : diinginkan tidak diinginkan
b. Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayi
.............................................................................................
.............................................................................................
c. Tanggapan keluarga terhadap bayinya
d. Tinggal serumah dengan..........................................................
e. Orang terdekat ibu...................................................................
f. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi................
g. Rencana perawatan bayi...................................................................
h. Keluhan sekarang...........................................................................................
i. Pertanyaan yang diajukan..............................................................................

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaaan umum : ......................... Kesadaran : .......................
b. Status emosional : .....................................................................
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : .......................... mmHg
Nadi : .......................... kali per menit
Pernafasan : .......................... kali per menit
Suhu : ..........................0C
d. Antropometri
TB : .......................... cm
BB : sebelum hamil ........... kg, BB sekarang ......... kg
LILA :.......................... cm
a. Kepala : ..............................................................
Muka : ............................................................
Mata : .............................................................
Mulut : .............................................................
b. Leher : .............................................................
c. Dada : ...............................................................
Payudara : ...............................................................
Bentuk : .............................................................
Puting susu : .............................................................
Colostrum : .............................................................
d. Abdomen : .............................................................
Bekas luka : .............................................................
TFU : .............................................................
Kontraksi : .............................................................
Kandung kemih : ..........................................................
e. Ekstremitas
Atas :.............................................................
Bawah :
Edema : .............................................................
Varices : .............................................................
Reflek patela : .............................................................
Kuku : .............................................................
Tanda Homan : .............................................................
f. Genetalia luar :
Edema :………………………………..........................
Varices :…………………………………......................
Perineum :………………………………….....................
Jahitan :…………………………………….................
Lokhea : ( jenis, warna, jumlah, konsistensi,bau )
g. Anus : Hemoroid/tidak………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
III. ANALISA
………………………………………………………………………
IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : Jam :
1. …………………………………………………………………………
Hasil …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………
Hasil ……………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………….
Hasil……………………………………………………………………
Dst…
Sorong,
(………………………..) (………………………..)
(……………………………..)
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
NO. REGISTER : …………………………………………….

TANGGAL MASUK/JAM : …………………………………………….
DIRAWAT DIRUANG : …………………………………………….

Tanggal : Jam :
1. Identitas Orang Tua Ibu Ayah
Nama : ………………………. ……………………….
Umur : ………………………. ……………………….
Agama : ………………………. ……………………….
Suku/Bangsa : ………………………. ……………………….
Pendidikan : ………………………. ……………………….
Pekerjaan : ………………………. ……………………….
Alamat : ………………………. ……………………….
No.Telepon/HP : ………………………. ……………………….
2. Riwayat antenatal
G.....P......A .......Ah.........Umur kehamilan..........minggu.
Riwayat ANC : teratur/ tidak,......kali,di.......oleh...................................
Imunisasi TT : .............kali
TT 1 : tanggal........... TT 2 : tanggal ...................................
TT 3 : tanggal............. TT 4 : tanggal....................................
TT 5 : tanggal...........
Kenaikan BB : ............kg
Keluhan saat hamil :........................................................................................
Penyakit selama hamil : jantung, diabetes melitus, gagal ginjal, hepatitis B,
tuberkulosis, HIV positif, Trauma /penganiayaan.
Kebiasaan makan :...................................................................................
Obat /jamu :....................................................................................
Merokok :....................................................................................
Komplikasi ibu : Hiperemesis, Abortus, Perdarahan, Pre Eklamsia,
Eklamsia, Diabetes Gestasional ,Infeksi.
Janin : IUGR, Polihidramnion/oligohidramnion, Gemelli.
3. Riwayat intranatal
Lahir tanggal : .............................jam.................................................
Jenis persalinan : spontan / tindakan....................................................
Atas indikasi............................................................
Penolong :...................... di........................................................
Lama persalinan : Kala I .................jam........................................menit
Kala II ................jam.......................................menit
Kala III ...............menit
Kala IV .............. jam
Komplikasi :
a. ibu : Hipertensi/ hipotensi, partus lama, penggunaan obat,infeksi/suhu
badan naik, KPD, Perdarahan.
b. janin : Prematur/posmatur, malposisi, malpresentasi, gawat janin, ketuban
campur mekonium, prolaps tali pusat .
4. Keadaan bayi baru lahir
Jenis kelamin : .................
BB/PB lahir :......................................................................................
Nilai APGAR : 1 menit/ 5 menit/ 10 menit : ............./ .............../...................
No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit
1 Denyut jantung
2 Usaha nafas
3 Tonus otot
4 Reflek
5 Warna kulit
Total
Caput succedanium :...........................................................................................

Cephal hematom :............................................................................................
Cacat bawaan : ..........................................................................................
Resusitasi : Rangsangan : ya/tidak
Penghisapan lendir : ya /tidak
Ambu bag : ya / tidak.............liter / menit
Massase jantung : ya / tidak..............liter /menit
Intubasi Endotrachea: ya /tidak
O2 : ya/ tidak..........liter/ menit

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : .......................... Kesadaran : ...............................
TTV : Nadi : ....x/menit
Suhu : .....0C
Respirasi : .....x/menit
Antropometri :
BB/PB : .................
LK/LD : .................
a. Kepala : .......................... ..............................................
b. Muka : ..........................................................................
c. Mata : .........................................................................
d. Telinga : .......................... ..............................................
e. Hidung : .........................................................................
f. Mulut : .........................................................................
g. Leher : ........................................................................
h. Klavikula : .......................................................................
i. Lengan tangan : .......................................................................
j. Dada : ........... ...........................................................
k. Abdomen : ......................................................................
l. Genetalia : ........................................................................
m. Tungkai dan kaki :.............................................................................
n. Punggung :..........................................................................
3. Refleks :
Morro :..........................................................................
Rooting :...........................................................................
Walking :...........................................................................
Grasping :...........................................................................
Sucking :............................................................................
Tonicneck :.............................................................................
4. Eliminasi
Miksi :..............................................................................
Mekonium :..............................................................................
5. Pemeriksaan penunjang (bila dilakukan)
III. ANALISA
…………………………………………………………………………….
IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : Jam :
1. …………………………………………………………………………
Hasil …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………
Hasil ……………………………………………………………………
Dst… Sorong,
(………………………..) (………………………..)
(……………………………..)
ASUHAN KEBIDANAN BAYI/BALITA PATOLOGI
……………………………………………………………………………………
NO. REGISTER : ……………………………………..


Tanggal : Jam :
Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jam :
Jenis Kelamin :
BB Lahir :
PB Lahir :
Identitas Ibu Identitas Ayah
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
1. Alasan datang/Keluhan
2. Riwayat Kehamilan ibu
UK (umur kehamilan) :
Kunjungan ANC : Teratur/tidak,tempat ANC
Riwayat Komplikasi Kehamilan
Perdarahan :
Penyakit Kelamin :
Preeklamsia/Eklamsia :
Lain-lain :
Kebiasaan Ibu waktu hamil

Makanan :
Minuman :
Obat-obatan :
Merokok :
3. Riwayat Kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu

Anak ke :
Tanggal lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Jenis Persalinan :
Penolong :
Komplikasi bayi dan ibu :
Bayi PB/BB :
Keadaan :
Nifas : Keadaan : Laktasi :
4. Riwayat Imunisasi
Imunisasi 0 1 2 3 4
Hepatitis B
BCG
Polio
DPT
Campak
5. Riwayat penyakit yang pernah di derita :

a. Perkembangan dari usia ke usia (1 bulan-sekarang)
Kebiasaan Sehari-hari
Pola makan :
Pola eliminasi : BAB :
BAK :
Pola aktivitas :
Pola tidur :
Keaktifan Kegiatan :
b. Tugas perkembangan anak
Motorik Kasar :
Motorik halus :
Komunikasi aktif :
Kecerdasan :
Menolong diri sendiri :
Tingkah laku social :

Perhatian orang tua terhadap anak
Kedudukan anak dalam keluarga
c. KMS

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
TTV :N : S:
R :
Antropometri
Berat Badan :
Panjang Badan :
Lingkar Kepala :
Lingkar dada :
Lingkar Perut :
a. Kepala
Rambut :
Muka :
Kelainan :
b. Mata
Letak :
Bentuk :
Secret :
Conjungtiva :
Scelera :
c. Hidung
Bentuk :
Secret :
d. Mulut :
Bibir :
Palatum :
e. Telinga
Bentuk :
Simetris :
Secret :
f. Leher
Pergerakan :
Pembengkakan :
Kekakuan :
g. Dada
Bentuk simetris :
Retraksi dinding dada :
Paru-paru
Suara nafas kanan dan kiri :
Respirasi :
h. Abdomen
Kembung :
Tali Pusat :
i. Punggung :
j. Tangan dan kaki
Gerakan :
Bentuk :
Jumlah :
Warna :
Anus :
3. Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………
III. ANALISA
……………………………………………………………………………………
IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : Jam :
1. …………………………………………………………………………
Hasil …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………
Hasil ……………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………….
Hasil……………………………………………………………………
Sorong,
(……………………..) (………………………..)
(……………………………..)
ASUHAN KEBIDANAN TUMBUH KEMBANG
BAYI/BALITA SEHAT
…………………………………………………………………….

Tanggal : Jam :
1. Identitas Ibu Ayah
Nama : ………………………. ……………………….
Umur : ………………………. …………………………
Agama : ………………………. …………………………
Suku/Bangsa : ………………………. …………………………
Pendidikan : ………………………. …………………………
Pekerjaan : ………………………. …………………………
Alamat : ………………………. …………………………
No.Telepon/HP : ………………………. …………………………
2. Keluhan utama Anak
..............................................................................................................................
3. Riwayat penyakit sekarang
................................................................................................................................
4. Respon keluarga
................................................................................................................................
5. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Riwayat prenatal dan perinatal
Masa kehamilan :.......................minggu.
Lahir tanggal ..............................jam
Jenis persalinan :spontan /tindakan ...........................................................
Atas indikasi ..................................................................
Penolong :.........................di.............................................................
Lama persalinan: kala I........... ............. .........jam ....................... .menit
kala I........... ............. .........jam ....................... .menit
Komplikasi (Jika ada)
Ibu : Hipertensi / hipotensi ,partus lama ,penggunaan obat, infeksi / suhu badan
naik , KPD , perdarahan .
Janin : Prematur/posmatur,malposisi,malpresentasi,gawat janin,ketuban campur
mekonium,prolap tali pusat .
Keadaan bayi baru lahir.
BB/PB lahir :.........................................................................................................
Nilai APGAR : 1 menit/ 5 menit/ 10 menit : ............./ .............../........................
b. Riwayat pemberian nutrisi
ASI Eksklusif ya/ tidak . Lama pemberian ASI ...........bulan / tahun
Pasi sejak umur ...............bulan /tahun ,jenis ..............................................................
Makanan tambahan sejak umur ..............bulan /tahun ,jenis ......................................
Keluhan ......................................................................................................................
6. Status kesehatan terakhir
a. Riwayat alergi :..........................................................................................
Jenis makanan :...........................................................................................
Debu :............................................................................................
Obat : .........................................................................................
b. Immunisasi dasar
Jenis Pemberian ke / Tanggal pemberian Keterangan
Immunisasi I II III IV
BCG
Hepatitis B
Anti Polio
DPT
Campak
Immunisasi ulang : ......................tanggal..................................................................

: ......................tanggal ................................................................
:.......................tanggal ................................................................
c. Uji skrining :...................................................................................................
d. Riwayat Penyakit yang lalu......................................................................................
..................................................................................................................................
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : .......................... ......................................................
b. Kesadaran : ..................................................................................
c. Tanda vital : TD : Respirasi :
Nadi : Suhu :
Antropometri : TB........cm BB............kg
:LK........cm, LLK.........cm
a. Kepala : .......................... .....................................................
Rambut :...................................................................................
Ubun-ubun : ...................................................................................
Muka :..................................................................................
Mata :....................................................................................
Telinga : .......................... .......................................................
Hidung : ...................................................................................
Mulut : ....................................................................................
Faring dan laring :......................................................................................
b. Leher : ....................................................................................
c. Dada : ........... ............................................................
Bentuk :.........................................................................
Gerakan :.........................................................................
Payudara :..........................................................................
Paru :.........................................................................
Jantung :.........................................................................
d. Abdomen :........................................................................
Ukuran dan bentuk badan ;.........................................................................
Gerakan :..........................................................................
Dinding perut :..........................................................................
Auskultasi :..........................................................................
Perkusi :.Bunyi timpani Obstruksi, dan redup..............
Palpasi : Hepar ,limfa, ginjal.
e. Anus dan rectum :..........................................................................
f. Genetalia :..........................................................................
Laki-laki (Ukuran, bentuk penis, testis, kelainan /peradangan )
Perempuan : bentuk labia, sekret
g. Tulang belakang :........................................................................
h. Ekstremitas : .........................................................................
i. Neurologis :( kejang , tanda meningocel, kekuatan dan tonus otot)
3. Pemeriksaan Penunjang :.........................................................................
I. ANALISA
……………………………………………………………………………………
II. PENATALAKSANAAN
Tanggal : Jam :
1. …………………………………………………………………………
Hasil …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………
Hasil ……………………………………………………………………
Dst….
Sorong,
(……………………..) (………………………..)
(……………………………..)
ASUHAN KEBIDANAN AKSEPTOR KB
……………………………………………………..
…………………………………………………….
NO. REGISTER : ……………………………………..
TANGGAL MASUK : ……………………………………..
RUANGAN : ……………………………………..

Tanggal :…… Jam:………
1. Identitas Ibu Suami
Nama : ………………………. …………………
Umur : ………………………. ……………………….
Agama : ………………………. ……………………….
Suku/Bangsa : ………………………. ……………………….
Pendidikan : ………………………. ……………………….
Pekerjaan : ………………………. ……………………….
Alamat : ………………………. ……………………….
No.Telepon : ………………………. ……………………….
2. Kunjungan saat ini : Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang

3. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Kawin …………. kali. Kawin pertama umur ………….tahun. Dengan
Suami sekarang…………………. tahun
Menarche umur ……..…… tahun
Siklus ……..…… hari. Teratur/tidak.
Dismenorroe ya/tidak.
Banyaknya ……………………. cc
HPMT …………………………………

Persalinan Nifas
Hamil Komplikasi
ke Penolong Laktasi Komplikasi
lahir kehamilan Persalinan Ibu Bayi Kelamin lahir
No
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
c. Riwayat penyakit ginekologi.
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
d. Riwayat penyakit sekarang
…………………………………………………………………………
9. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola nutrisi makan Minum
Frekuensi ……………… …………….
Macam ……………… …………….
Jumlah ……………… ……………..
Keluhan ……………… ……………
……………………………………………………………………..
b. Pola eliminasi BAB BAK
frekwensi …………… ………….
Warna ………….... ………….
Bau ………….. ………….
Konsistensi …………… …………..
Jumlah …………... ………….
c. Pola Aktifitas
Kegiatan sehari-hari………………………………………………………….
Istirahat /tidur………………………………………………………………..
d. Seksualitas :Frekuensi……………………………………………….
Keluhan………………………………………………….
e. Personal hygiene
Mandi……………….
Mencuci rambut………
Menggosok gigi………
Kebiasaan membersihkan alat kelamin……………………………………
Kebiasaan mengganti alat pakaian dalam………………………………….
Jenis pakaian dalam yang digunakan ………………………………………
a. Pengetahuan Ibu tentang alat kontrasepsi
……………………………………………………………………
b. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang dipakai sekarang

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum ……………………… kesadaran ………………………….
b. Tanda vital
Tekanan darah : ………………………….. mmHg Nadi
: ………………………….. kali per menit Pernafasan
: ………………………….. kali per menit Suhu
: ………………………….. oC
c. Antropometri
TB : …………………………..
BB : Sebelum memakai KB ………. kg, BB sekarang ……… kg
IMT : …………………………..
LLA : ………………………….. cm
a. Kepala dan leher
Muka : ………………………………………………
Mata : ………………………………………………
Telinga : ……………………………………………..
Mulut : ………………………………………………
Leher : ………………………………………………
b. Payudara : ………………………………………………
Bentuk Areola mammae : ………………………………………………
Puting susu : ………………………………………………
Masa /tumor : ………………………………………………
c. Abdomen
Bentuk : ………………………………………………
Bekas luka : ………………………………………………
d. Ekstremitas : ………………………………………………
Edema : ………………………………………………
Varices : ………………………………………………
Reflek patela : ………………………………………………
e. Genetalia luar : ………………………………………………
Varices : ………………………………………………
Bekas luka : ………………………………………………
Pengeluaran :……………………………………………….
Pemeriksaan dalam gynekologis(jika dilakukan)…………………………………
f. Anus :………………………………………………
………………………………………………………………………………
III. ANALISA
…………………………………………………………………..
IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : Jam :
1. …………………………………………………………………………
Hasil …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………
Hasil ……………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………….
Hasil……………………………………………………………………
Sorong,
(………………………..) (………………………..)
(……………………………..)
ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
……………………………………………………..
…………………………………………………….
NO. REGISTER : ……………………………………..


Tanggal : Jam :
Biodata Ibu Suami/Penanggungjawab
Nama : ………………………. ……………………….
Umur : ………………………. ……………………….
Agama : ………………………. ……………………….
Suku/Bangsa : ………………………. ……………………….
Pendidikan : ………………………. ……………………….
Pekerjaan : ………………………. ……………………….
Alamat : ………………………. ……………………….
No.Telepon/HP : ………………………. ……………………….
1. Kunjungan saat ini Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang

Keluhan Utama
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Kawin …………. kali. Kawin pertama umur ………….tahun. Dengan
Suami sekarang…………………. tahun
Menarche umur ……..…… tahun. Siklus ……..…… hari. Teratur/tidak.
Dismenorroe ya/tidak. Banyaknya ……………………. cc
HPMT ……………………………
G ………. P ………. Ab ………. Ah ……….
Persalinan Nifas
Hami Komplikasi
l ke Penolong Laktasi Komplikasi
lahir kehamilan Persalinan Ibu Bayi Kelamin lahir

No
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
c. Riwayat penyakit ginekologi.
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
d. Riwayat penyakit sekarang
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
7. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Pola nutrisi makan Minum
Frekuensi ……………… …………….
Macam ……………… …………….
Jumlah ……………… ……………..
Keluhan ……………… ……………
……………………………………………………………………..
b. Pengetahuan Ibu tentang keadaan sekarang
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
c. Penerimaan Ibu terhadap keadaan saat ini
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
d. Tanggapan Keluarga terhadap keadaan saat ini
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
e. Ketaatan Ibu dalam beribadah
……………………………………………………………………

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum ……………………… kesadaran ………………………….
b. Tanda vital
Tekanan darah : ………………………….. mmHg
Nadi : ………………………….. kali per menit
Pernafasan : ………………………….. kali per menit
Suhu : ………………………….. oC
c. TB : …………………………..
BB : Sebelum hamil ………. kg, BB sekarang ……… kg
IMT : …………………………..
LLA : ………………………….. cm
d. Kepala dan leher
Edema wajah : ………………………………………………
Cloasma gravidarum + / -
Mata : ………………………………………………
Mulut : ………………………………………………
Leher : ………………………………………………
Payudara : ………………………………………………
Bentuk Areola mammae : ………………………………………………
Puting susu : ………………………………………………
Colostrum : ………………………………………………
e. Abodemen
Bentuk : ………………………………………………
Bekas luka : ………………………………………………
Strie gravidarum : ………………………………………………
Palpasi Leopold : ………………………………………………
Leopold I : ………………………………………………
Leopold II : ………………………………………………
Leopold III : ………………………………………………
Leopold IV : ………………………………………………
Osborn test : ………………………………………………
TBJ : ………………………………………………
Auskultasi DJJ : Punctum maksimum ………………………..
Frekuensi : …… kali per menit (…./…./….)
f. Ekstremitas
Edema : ………………………………………………
Varices : ………………………………………………
Reflek patela : ………………………………………………
Kuku : ………………………………………………
g. Genetalia luar
Tanda chadwich : ………………………………………………
Varices : ………………………………………………
Bekas luka : ………………………………………………
Pengeluaran : ………………………………………………
h. Anus
Hemoroid : ………………………………………………
3. Pemeriksaan penunjang :
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
III. ANALISA
…………………………………………………………………..
IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : Jam :
1. …………………………………………………………………………
Hasil …………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………… Hasil
……………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………….
Hasil……………………………………………………………………
Sorong, 2021
(………………………..) (………………………..)
(……………………………..)
Lampiran 13. Daftar Nama Mahasiswa dan Pembimbing Praktik Klinik Kebidanan III
No Nama Mahasiswa NIM Pembimbing Institusi
1. Musdalifah Bugis 41540120024
Zaenab Ismail, S.SiT, M.Kes
2 Andi Tenri Marhaen 41540120004
3 Maria Makdalena Toge 41540120027
Sunaeni, M.Keb
4 Denada Novia H Falasimo 41540120008
5 Naomi Triana Pabarrungan 41540120026 Dian Kartikasari, SST
6 Lisa Noveliandari Alkatiri 41540120028
7 Sriloka Dian 41540120009 Cory C. Situmorang, M.Keb
8 Susi Susanti 41540119007
9 Ida Ilona Ruatakurey 41540119004 Catur Anita Sari, S.ST
10 Julinda Nibra 41540120005
11 Hidayatul Hoiriyah 41540120023 Yustitio Nora Veronica, M.Keb
12 Chairunisah Tri R Pane 41540120013
13 Bintang Dia A Lampang 41540120012
14 Netania Clarient M Adam 41540120001 Ariani Pongoh, S.ST, M.Kes
15 Marzilia G Milialfa Djiloy 41540118018 Fitra Duhita, M.Keb

16 Novalinda Limor 41540120014
17 Yanti Matelda Abidondifu 41540120029
Niken Kumala Budi, S.ST
18 Detiana Lusi Malamuk 41540120036
19 Naela Chusnah 41540120010
Adriana, M.Tr.Keb
20 Jeklin Rut Djopari 41540120022
21 Anace Diar Manggaprouw 41540120033 Rahmaniar,S.Tr.Keb
22 Patricia Pascalia Sola Boro 41540120002
23 Yulike Ferderika Samolo 41540120037 Mariana Isir, S.ST, M.Kes
24 Mayang Lika Rahman 41540120030
25 Elke Marjo Mandabayan 41540120025
Adriana Egam, S.ST, M.Kes
26 Nieta Septiana 41540120031
27 Darmi Asih 41540120019 Rizqi Kamalah, M.Keb
28 Dwi Rahmawati 41540120017
29 Karen Gabriela C Selano 41540120015 Harlinah, S.ST, M.Ke
30 Elsye Lulu Mubalen 41540120007
31 Fatmawati Rahantaan 41540120011
32 Karolina Levi 41540120034 Vera Iriani Abdullah, M.Keb
33 Silvia Vira Irene Ayawaila 41540120021
34 Gladies Kambayong 41540120032
Linda Y. Salawane, S.ST
35 Melani Monsafe 41540120016
Lampiran 14. Daftar Lahan Praktik Klinik Kebidanan III
DAFTAR LAHAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN III

MAHASISWA SEMESTER VI PRODI DIII KEBIDANAN
SORONG
POLTEKKES KEMENKES SORONG TA 2022/2023
No Nama Mahasiswa NIM Kel Tempat Praktik

1. Musdalifah Bugis 41540120024 I
2 Andi Tenri Marhaen 41540120004
3 Maria Makdalena Toge 41540120027
PKM Mariat
4 Denada Novia H Falasimo 41540120008 II Kabupaten Sorong
5 Naomi Triana Pabarrungan 41540120026
6 Lisa Noveliandari Alkatiri 41540120028
7 Sriloka Dian 41540120009 I
8 Susi Susanti 41540119007
9 Ida Ilona Ruatakurey 41540119004 II PKM Malawili
10 Julinda Nibra 41540120005 Kabupaten Sorong
11 Hidayatul Hoiriyah 41540120023 I
12 Chairunisah Tri R Pane 41540120013
13 Bintang Dia A Lampang 41540120012 I
14 Netania Clarient M Adam 41540120001 II
15 Marzilia G Milialfa Djiloy 41540118018 III PBM Bidan
16 Novalinda Limor 41540120014 Herminiati, STr.Keb
17 Yanti Matelda Abidondifu 41540120029 IV
18 Detiana Lusi Malamuk 41540120036
19 Naela Chusnah 41540120010
20 Jeklin Rut Djopari 41540120022 I
21 Anace Diar Manggaprouw 41540120033 II PKM Sorong Barat
22 Patricia Pascalia Sola Boro 41540120002 III Kota Sorong
23 Yulike Ferderika Samolo 41540120037 IV
24 Mayang Lika Rahman 41540120030
25 Elke Marjo Mandabayan 41540120025 I
26 Nieta Septiana 41540120031 II
27 Darmi Asih 41540120019 III
Tanjung Kasuari
28 Dwi Rahmawati 41540120017
29 Karen Gabriela C Selano 41540120015 IV
30 Elsye Lulu Mubalen 41540120007
31 Fatmawati Rahantaan 41540120011 II
32 Karolina Levi 41540120034 III
33 Silvia Vira Irene Ayawaila 41540120021 PKM Malawei Kota
34 Gladies Kambayong 41540120032 IV Sorong
35 Melani Monsafe 41540120016
Lampiran 15. Catatan
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TA

PRODI DIII KEBIDANAN SORONG

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 1

Mampu Bersaing Di Era Global”.

2. Melaksanakan Penelitian Dan Pengabdian Masyarakat Untuk Mengembangkan Ilmu Kebidanan

Kesehatan Kaum Perempuan

4. Mengembangkan SDM Dalam Menunjang Pendidikan Yang Berkualitas

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 2

Sorong, Januari 2021

Disiapkan oleh Diperiksa oleh Ka.Prodi D III Disahkan oleh

RAHMANIAR, S.Tr.Keb RIZQI KAMALAH, M.Keb ADRIANA EGAM, S.ST, M.Kes

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 3

Didasari atas motivasi dalam mewujudkan kualitas lulusan pendidikan Diploma

Sorong, Mei 2023

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 4

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 5

E. Semester/ Tahun Ajaran

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 6

baik dari segi kuantitas dan kualitas, sehingga diperlukan pengelolaan

3) Mengikuti semua kegiatan yang telah ditentukan Prodi & lahan

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 9

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 12

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 13

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 14

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 15

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 16

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 17

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 18

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 19

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 20

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 21

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 22

1. Membaca kembali dan menyusun 1. Membaca kembali dan menyusun teori

Diterima dan disetujui tanggal : Pembimbing Tanggal penyerahan kontrak belajar :

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 24

Periode tanggal : ……………………….

Diterima dan disetujui tanggal : ......……… Tanggal penyerahan: …………...

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III 25

INSTRUMEN PENILAIAN SIKAP

Penilaian : Jumlah Nilai X 100 = __________________

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III Page 26

Penilaian : Jumlah Nilai X 100 = ____________

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III Page 27

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III Page 28

2. Pengambilan keputusan klinis

3. Perasat & Pendidikan Kesehatan

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III Page 29

STANDAR KOMPETENSI YANG HARUS DILAKUKAN

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III Page 31

FORMAT PENILAIAN RESPONSI ASKEB

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III Page 42

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III Page 43

NO TANGGAL PERGI PULANG Ket/Kegiatan Tanda Tangan

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III Page 44

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya bersedia mengumpulkan laporan paling lambat tanggal

Panduan Praktik Klinik Kebidanan III Page 45

Lampiran 11. Lembar Bimbingan dan Konsultasi

Nama Mahasiswa : ……………..................................…….. NIM / Kelas : …......………

Tempat Praktik : ….............................................………...……..

Modul Praktik Kebidanan III Page 45

Nama Mahasiswa : ……………..................................…….. NIM / Kelas : …......………