2.

2 Skenario D (Pyelonefritis)
Alviani, perempuan, berusia 60 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri
pinggang kanan sejak 2 minggu yang lalu terus menerus. Alvian juga merasa demam,
menggigil, mual, muntah, dan badan terasa lemas. BAK terasa nyeri dan sering buang air
kecil dimalam hari. Alvian juga , sulit menahan buang air kecil dan BAB biasa.
6 bulan yang lalu alviani pernah mengalami nyeri saat buang air kecil tanpa disertai nyeri
pinggang. Keluhan ini berkurang setelah alviani minum obat dari dokter tapi tidak teratur.
 
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: sadar dan kooperatif
Vital sign: nadi: 110x/menit, RR: 25x/menit, suhu: 39 C , TD: 100/90 mmhg
 
Pemeriksaan Khusus:
Kepala: konjungtiva normal
Mulut: tenggorokan normal
Thorax: jantung normal , paru-paru normal
Abdomen: hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok di costo vertebral kanan (+)
Ekstremitas : normal
 
Pemeriksaan Laboratorium:
Darah rutin: Hb 12,2 g/dl ; leukosit 15000/mm3
Kimia darah: total protein 4g/dl, albumin serum 3,5 g/dl , kolesterol 150 mg/dl , ureum
24 dan kreatinin 1,2.
 
Urinalysis
Makroskopik: keruh
Mikroskopik: leukosit penuh (lebih dari 100/LBP) , granuler silinder (+), protein +1
( RBC 10-15 /LBP).

1
I. Analisis Masalah

Anatomi ginjal:
- sepasang organ berbentuk seperti kacang (bean shaped) terletal
retroperitoneal di regio lumbal superior

- terletak setinggi vertebra T12-L3

- ginjal kanan terdesak hati sehingga terletak lebih rendah dari ginjal kiri

- berat ginjal dewasa ± 150 gr (± 0,5% BB total, ukuran: 12x6x3-4 cm³

- 3 lapis jaringan penunjang yang melapisi bangun luar tiap ginjal : kapsul
ginjal (fibrosa;transparan), kapsul adiposa (massa lemak) & fascia renal
(jaringan penunjang fibrosa tebal)
Tepi medial ginjal yang cekung → hilus (tempat keluar masuknya arteri,
vena, & nervus renalis); pelvis renis → pelebaran ureter yang berbentuk
corong
- potongan frontal ginjal : 1. korteks, 2. medulla, 3. pelvis

- ginjal menerima darah 25% dari total curah jantung/menit (±1200 ml)

- sirkulasi ginjal:

aorta abdominalis → a.renalis → a.segmental →a.lobaris → a.interlobaris

→ a.arcuatus → a.interlobularis → aa. Afferen → glomerulus →
aa.efferen → kapiler peritubular → v.interlobularis → v.arcuatus →
v.interlobaris → v.renalis → v.cava inferior

- ginjal mendapat persarafan dari neuron simpatis noradrenergik yang

mempersarafi aa.aferen & eferen, aparat jukstaglomerulus & beberapa
segmen tubulus

- rangsang simpatis ↑ → vasokontriksi & ↑ reabsorpsi natrium di tubulus

serat saraf aferen dari pelvis renal & ureter menghantar rangsang nyeri
dari ginjal

Fungsi ginjal:
Fungsi spesifik ginjal bertujuan mempertahankan cairan ekstrasel (CES)
yang konstan.

1. mempertahankan imbangan air seluruh tubuh; mempertahankan

volume plasma yang tepat melalui pengaturan ekskresi garam dan air →
pengaturan tekanan darah jangka panjang.

2
2. mengatur jumlah & kadar berbagai ion dalam CES, seperti ion Na+, Cl-,
K+, HCO3 -, Ca2+, Mg2+, SO42-, PO43-, dan H+ → mengatur osmolalitas cairan
tubuh

3. membantu mempertahankan imbangan asam-basa dengan mengatur

kadar ion H+ dan HCO3 –

4. membuang hasil akhir dari proses metabolisme, seperti : ureum,

kreatinin, dan asam urat yang bila kadarnya meningkat di dalam tubuh dapat
bersifat toksik

5. mengekskresikan berbagai senyawa asing, seperti: obat, pestisida,

toksin, & berbagai zat eksogen yang masuk ke dalam tubuh

6. Menghasilkan beberapa senyawa khusus:

o eritropoietin : hormon perangsang kecepatan pembentukan, pemarangan

& pelepasan eritrosit

o renin : enzim proteolitik yang berperan dalam pengaturan volume CES

& tekanan darah

o kalikrein : enzim proteolitik dalam pembentukan kinin, suatu vasodilator

o beberapa macam prostaglandin & tromboksan: derivat asam lemak

yang bekerja sebagai hormon lokal; prostaglandin E2 dan I1 di ginjal
menimbulkan vasodilatasi, ↑ ekskresi garam & air, & merangsang
pelepasan renin; tromboksan bersifat vasokonstriktor

7. melakukan fungsi metabolik khusus :

o mengubah vitamin D inaktif menjadi bentuk aktif (1,25-dihidroksi-

vitamin D3), suatu hormon yang merangsang absorpsi kalsium di usus

o sintesa amonia dari asam amino → untuk pengaturan imbangan asam-

basa

o sintesis glukosa dari sumber non-glukosa (glukoneogenesis) saat puasa

berkepanjangan

o menghancurkan / menginaktivasi berbagai hormon, seperti: angiotensin

II, glukagon, insulin, & hormon paratiroid

3
1. Apa penyebab nyeri pinggang?
Jawab :
Berikut adalah beberapa penyebab tersering dari nyeri pinggang atau low
back pain (LBP).
a. Peregangan tulang pinggang (akut, khronis)
b. Iritasi saraf
c. Radikulopathy lumbar
d. Kondisi tulang dan sendi
e. Gangguan ginjal
Gangguan ginjal yang sering dihubungkan dengan nyeri pinggang antara
lain infeksi ginjal, batu ginjal, dan perdarahan pada ginjal akibat trauma.
Diagnosa ditegakan berdasarkan pemeriksaan kencing, dan pemeriksaan
radiologi.

4
 f. Kehamilan
g. Masalah pada organ peranakan
h. Tumor
Nyeri pinggang bisa pula disebabkan oleh karena tumor, baik tumor jinak
maupun ganas. Tumor dapat terjadi lokal pada tulang pinggang atau
terjadi di tempat lain tetapi mengalami metastase atau penyebaran ke
tulang pinggang.

2. Bagaimana patofisiologi dari nyeri pinggang yang terus menerus?

Jawab :
Flora usus

Munculnya tipe uropatogenik

Kolonisasi di perineal dan

uretra anterior

Menembus perlahan
mukosa normal

sistitis Fokus infeksi

parenkim ginjal

Inkompetensi edematous
katup vesiko ureter

Kapsul ginjal
Refluks urine ke meregang mengenai
ginjal saraf simpatis
afferent

Kerusakan
parenkim ginjal Nyeri pinggang

Pyelonefritis
akut

5
 3. Bagaimana patofisiologi dari keluhan tambahan?
Jawab :
Flora usus

Munculnya
tipe
uropatogenik
Iritasi dan
hipersensitivi Kolonisasi di
tas mukosa perineal dan
vesica uretra anterior

Sedikit
Menembus
vesica
perlahan mukosa
urinaria
normal
terisi urin
akan
sistitis inflama
mudah
si
Inkompeten
Urgensi dan Nokturia si katup Pelepasan
vesiko sitokin

Kontraksi otot Aktivasi IL1,

Refluks
detrusor IL6, TNF α dan
urine ke
terganggu / IFN γ
ginjal
Aktifasi
Stimulasi nyeri Kerusakan jalur
oleh saraf parenkim ginjal arakidonat
simpatis
PGE 2
Pyelonefriti
disuria s akut
Set point ↑ di
Fokus infeksi hipotalamus
parenkim
ginjal
demam
edematou

kapsul ginjal Memberikan

meregang tekanan ke
mengenai saraf depan terhadap
simpatis afferent 6
 Nyeri pinggang Mual dan Lemas
muntah

4. Bagaimana mekanisme miksi?

Jawab :
Buang air kecil merupakan proses pengeluaran urin dari vesika urinaria keluar
tubuh melalui uretra. Setelah keluar dari ginjal, urin berjalan menuju vesika urinaria
melalui ureter. Urin mengalir di ureter karena ada kontraksi peristaltik di ureter.
Kontraksi peristaltik tersebut, menyebabkan urin tidak dapat kembali naikmasuk ke
ginjal.
Vesika urinaria berfungsi sebagai tempat penampungan urin sementara
sebelum keluar melalui uretra. Urin masuk ke vesika urinaria secara terus-menerus
melalui 2 pintu masuk (muara ureter) yang selalu terbuka. Pada pintu keluar vesika
yang berhubungan dengan uretra, terdapat 2 otot yang selalu berkontraksi. Kedua
otot tersebut hanya berelaksasi pada saat miksi/buang air kecil. Kedua otot tersebut
adalah :
- otot spinkter interna yang dikontrol susunan saraf otonom (bawah sadar),
- otot spinkter eksterna yang dikontrol susunan saraf volunteer (sadar).
Urin terus-menerus masuk ke vesika urinaria. Bila urin di vesika mencapai sekitar
300-400 ml, maka vesika urinaria akan penuh dan meregang. Regangan ini akan
merangsang reseptor di dinding vesika. Stimulasi saraf di reseptor tersebut akan
dihantarkan melalui nervus visceral afferent ke otak dan medulla spinalis. Hantaran
ke otak membuat kita tersadar bahwa ada perasaan ingin berkemih, sedangkan
hantaran ke medulla spinalis menimbulkan refleks miksturisi. Kemudian timbul
stimulasi saraf dari susunan saraf pusat melalui saraf efferent. Rangsangan saraf
tersebut menyebabkan dinding vesika berkontraksi dan otot spinkter interna
berelaksasi.
Akan tetapi, berkemih belum terjadi karena otot spinkter eksterna masih
tertutup. Bila suasana belum memungkinkan, maka otot spinkter eksterna tetap
berkontraksi atas perintah system saraf pusat secara sadar. Pada suasana yang tepat,
maka otot spinkter eksterna akan berelaksasi secara sadar sehingga proses miksturisi
terjadi. Berkemih dapat terjadi walau vesika belum penuh dengan cara mengecilkan
abdomen.

5. Apa kemungkinan obat yang diberikan pada riwayat pengobatan?

Jawab :
1. Cotrimoxazole
2. Fluoroquinolone
3. Betalactam: Penicillin dan Cephalosporin
4. Aminoglycoside

7
Cotrimoxazole merupakan antibiotik sulfonamide kombinasi dari
sulfamethoxazole dan trimethoprime. Antibiotik ini memiliki spektrum
kerja yang luas, dan daya antibakteri trimetophrim sekitar 20-100 kali
lebih kuat dibandingkan sulfamethoxazole. Mikroba yang peka terhadap
kombinasi ini ialah: S. pneumonia, C. diphteriae, N. meningitis, 50-95%
strain S.aureus, S. pyogenes, S. viridans, S. faecalis, E. coli, P. mirabilis,
P. morganii, P. rettgeri, Enterobacter, Aerobacter spesies, Salmonella,
Shigella, Serratia dan Alcaligenes spesies dan Klebsiella spesies. Di mana
pada infeksi saluran kemih yang paling banyak berperan adalah E. coli,
Proteus dan Klebsiella. Resistensi terhadap cotrimoxazole lebih rendah
dari pada terhadap masing-masing obat penyusunnya. Resistensi terhadao
bakteri Gram-negatif disebabkan oleh adanya plasmid yang membawa
sifat menghambat kerja obat terhadap enzim dihidrofolat reduktase.

Secara farmakokinetik, rasio yang ingin dicapai antara kadar

sulfamethoxazole dan trimethoprim dalam darah adalah 20:1. Karena Vd
trimethoprim lebih besar daripada sulfamethoxazole, maka pada
pemberian peroral rasio sulfamethoxazole dan trimethoprim adalah 5:1
(dengan harapan ketika mencapai darah rasionya menjadi 20:1).
Trimethoprim cepat terdistribusi ke jaringan dan kira-kira 40% terikat
pada protein plasma dengan adanya sulfamethoxazole. Kira-kira 65%
sulfamethoxazole terikat pada protein plasma. Sampai 60% trimethoprim
dan 25-50% sulfamethoxazole diekskresi melalui urin dalam 24 jam
setelah pemberian.

Cotrimoxazole digunakan untuk infeksi ringan saluran kemih bagian

bawah. Dosis 160 mg trimethoprim dan 800 mg sulfamethoxazole setiap
12 jam selama 10 hari menyembuhkan sebagian besar pasien. Pemberian
dosis tunggal (320 mg trimethoprim dan 1600 mg sulfamethoxazole)
selama 3 hari juga efektif untuk pengobatan infeksi akut saluran kemih
yang ringan, infeksi kronik dan berulang pada saluran kemih.

Efek samping dari cotrimoxazole antara lain: megaloblastosis, leukopenia,

trombositopenia (pada orang dengan defisiensi folat), dermatitis
eksfoliatif, sindroma Steven-Johnson, nekrolisis epidermal toksik (jarang),
mual, muntah, sakit kepala, dll.

Fluoroquinolone merupakan antibiotik yang memiliki spektrum terutama

untuk bakteri Gram negatif (dayanya terhadap bakteri Gram positif relatif
lemah). Walaupun dalam beberapa tahun terakhir telah dikembangkan
fluoroquinolone baru yang berdaya antibakteri baik terhadap kuman Gram
positif (S. pneumoniae dan S. aureus) serta untuk kuman atipik penyebab
infeksi saluran napas bagian bawah (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, Legionella). Yang termasuk ke dalam golongan
fluoroquinolone adalah ciprofloxacin, norfloxacin, levofloxacin,
ofloxacin, moxifloxacin, dll.

8
Fluoroquinolone mempunyai daya antibakteri yang sangat kuat terhadap
E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, H. influenzae, Providencia,
Serratia, Salmonella, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, B. catarrhalis dan
Yersinia enterocolitica.

Fluoroquinolone merupakan antibiotik bakterisidal yang bekerja dengan

menghambat enzim topoisomerase II dan topoisomerase IV. Enzim
topoisomerase II (= DNA gyrase) berfungsi untuk merelaksasikan DNA
bakteri yang mengalami positive supercoiling, sedangkan topoisomerase
IV berfungsi dalam pemisahan DNA baru.

Resistensi pada fluoroquinolone dapat terjadi melalui mekanisme berikut:

-          Mutasi pada gen gyr A yang menyebabkan enzim gyrase A

(topoisomerase II) tidak dapat diduduki oleh molekul obat

-          Perubahan pada permukaan sel kuman yang menghambat penetrasi

obat

-          Peningkatan mekanisme pemompaan obat keluar (efflux)

Fluoroquinolone terdistribusi dengan baik pada berbagai organ tubuh.

Dalam urin, semua fluoroquinolone mencapai kadar yang melampaui
kadar hambat minimal untuk kebanyakan kuman patogen selama minimal
12 jam. Waktu paruhnya relatif panjang sehingga cukup diberikan dua kali
sehari. Kebanyakan fluoroquinolone dimetabolisme di hati dan
diekskresikan melalui ginjal.

Fluoroquinolone dapat digunakan untuk infeksi saluran kemih

dengan/tanpa penyulit, termasuk yang disebabkan oleh kuman-kuman
yang multiresisten dan P. aeruginosa.

Efek samping yang ditimbulkan oleh fluoroquinolone antara lain: mual,

muntah, sakit kepala, halusinasi, kejang, delirium (jarang),
hepatotoksisitas (jarang), kardiotoksisitas (penutupan kanal kalium
menyebabkan aritmia ventrikel/torsades de pointes) dll.

Absorpsi fluoroquinolone dihambat oleh antasid dan preparat besi, oleh

karena itu pemberiannya harus berselang 3 jam. Selain itu fluoroquinolone
juga tidak boleh diberikan dengan teofilin dan obat-obat yang
memperpanjang interval QTc. Obat ini tidak diindikasikan untuk anak di
bawah 18 tahun dan wanita hamil.

Betalactam: co/ Penicillin, Penicillin merupakan antibiotik spektrum luas

yang memiliki mekanisme kerja sebagai berikut:

9
-          Penicillin bergabung dengan penicillin-binding protein (PBP) pada
kuman

-          Terjadi hambatan sintesis dinding sel karena proses transpeptidase

antra rantai peptidoglikan terganggu

-          Aktivasi enzim proteolitik pada dinding sel

Terdapat beberapa klasifikasi penicillin, yaitu penicillin alami (penicillin

G), aminopenicillin (amoxicillin dan ampicillin), penicillin anti
stafilokokal (dicloxacillin, flucloxacillin), penicillin anti pseudomonal
(ticarcilin) dan ureidopenicillin (piperacillin). Khusus untuk infeksi
saluran kemih, yang sering digunakan adalah amoxicillin dan ampicillin.

Absorpsi ampicillin pada pemberian peroral dipengaruhi oleh dosis dan

ada tidaknya makanan. Adanya makanan akan menghambat absorpsi
(hanya 40%). Sedankan absorpsi amoxicillin di saluran cerna lebih baik
dibanding ampicillin (75-90% karena tidak dipengaruhi oleh makanan),
dan mencapai kadar dalam darah 2 kali lebih tinggi dibanding ampicillin.
Kedua obat ini memiliki ikatan protein  17-20% dan waktu paruh 1 jam.
Efek samping yang dapat timbul antara lain reaksi alergik.

Adapun mekanisme resistensi terhadap penicillin adalah sebagai berikutL:

-          Pembentukan enzim betalaktamase

-          Enzim autolisin kuman tidak bekerja

-          Kuman tidak mempunyai dinding sel (misalnya mikoplasma)

-          Perubahan PBP atau obat tidak dapat mencapai PBP

Aminoglycoside merupakan antobiotik dengan aktivitas yang terutama

tertuju pada basil Gram-negatif seperti P. aeruginosa, Klebsiella, Proteus
dan E. coli. Aminoglycoside bekerja dengan berikatan pada ribosom 30S
sehingga menghambat sintesis protein (menyebabkan salah baca-
misreading). Antibiotik ini bersifat bakterisidal. Berbagai derivat
aminoglycoside adalah streptomisin, neomisin, kanamisin, paromomisin,
gentamisin, tobramisin, amikasin, dll.

Obat ini sangat polar sehingga sukar diabsorpsi melalui saluran cerna.
Oleh karena itu pemberiannya kebanyakan secara parenteral. Pada
pemberian parenteral (IM), kadar puncak dicapai dalam waktu ½ sampai 2
jam dan diekskresikan melalui ginjal terutama dengan filtrasi glomerulus.

10
 Pada infeksi saluran kemih, yang sering digunakan adalah gentamisin,
netilmisin, tobramisin dan amikasin.

Adapun mekanisme terbentuknya resistensi antara lain:

-          Kegagalan penetrasi obat ke dalam kuman

-          Rendahnya afinitas obat pada ribosom

-          Inaktivasi obat oleh enzim kuman (fosforilase, adenilase, asetilase)

yang dapat ditansferkan melalui plasmid

Efek samping dari pemberian aminoglycoside adalah: ototoksisitas,

nefrotoksisitas, dan paralisis respiratorik (jarang)

6. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan fisik?

Jawab :

Kasus Normal Interpretasi

Keadaan umum
Sadar dan kooperatif Normal
Vital sign
Nadi 110 X/menit 60-100 X/menit Abnormal
RR 25 X/menit 20-30 X/menit Sedikit
meningkat
(masih
nomal)
Temperatur 390C 350 – 37,80C Abnormal
TD 100/90 mmHg 90-120 mmHg (sistolik) Normal
60-80 mmHg (distolik)

7. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan khusus?

Jawab :

Pemeriksaan Kasus Normal Interpretasi

Kepala Konjungtiva normal Tidak ada edema Normal
Mulut Tenggorokan normal Tidak ada kelainan Normal
Thorax Jantung dan paru-paru Tidak ada gangguan Normal
normal
Abdomen Hepar dan lien tidak Tidak ada kelainan Abnormal
teraba, nyeri ketok di
costo vertebrae kanan (+)
Ekstremitas Ekstremitas normal Tidak ada kelainan Normal

11
Mekanisme :
Flora usus

Munculnya
tipe
uropatogenik

Kolonisasi di
perineal dan
uretra anterior

Menembus
perlahan mukosa
normal

sistitis

Inkompeten
si katup
vesiko

Refluks
urine ke
ginjal

Kerusakan
parenkim ginjal

Pyelonefriti
s akut

Fokus infeksi
parenkim
ginjal

edematou

kapsul ginjal
meregang
mengenai saraf
simpatis afferent

12
 nyeri ketok di costo
Nyeri pinggang
vertebrae kanan

8. Bagaimana teknik pemeriksaan yang digunakan untuk memeriksa nyeri

costo vertebrae?
Jawab :

Untuk pemeriksaan ginjal abdomen prosedur tambahannya:

 Melakukan palpasi Ginjal Kanan: Posisi di sebelah kanan pasien.

 Meletakkan tangan kiri di belakang penderita, paralel pada costa ke-
12, ujung cari menyentuh sudut costovertebral (angkat untuk
mendorong ginjal ke depan)
 Meletakkan tangan kanan dengan lembut pada kuadran kanan atas di
lateral otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak

13
 inspirasi tekan tangan kanan dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk
menangkap ginjal di antar kedua tangan (tentukan ukuran, nyeri tekan
ga)
 Minta pasien membuang nafas dan berhenti napas, lepaskan tangan
kanan, dan rasakan bagaimana ginjal kembali waktu ekspirasi
 Dilanjutkan dengan palpasi Ginjal Kiri: Pindah di sebelah kiri
penderita, Tangan kanan untuk menyangga dan mengangkat dari
belakang
 Meletakkan tangan kiri dengan lembut pada kuadran kiri atas di lateral
otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi
tekan tangan kiri dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap
ginjal di antar kedua tangan (normalnya jarang teraba)

Untuk pemeriksaan ketok ginjal prosedur tambahannya:

 Memperlsilahkan penderita untuk duduk menghadap ke salah satu sisi,

dan pemeriksa berdiri di belakang penderita
 Meletakkan satu tangan pada sudut kostovertebra kanan setinggi
vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar
dengan kepalan tangan (ginjal kanan)
 Meletakkan satu tangan pada sudut kostovertebra kanan setinggi
vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar
dengan kepalan tangan (ginjal kiri)
 Meminta penderita untuk memberiksan respons terhadap pemeriksaan
bila ada rasa sakit

9. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium?

Jawab :
Pemeriksaan Normal Kasus Interpretasi
Darah rutin
Hb 12-16g/dl 12,2g/dl Normal
Leukosit 5000-10000/mm³ 15000/mm³ Leukositosis
Kimia Darah
Serum albumin 3,5 – 5 g% 3,5 g% Normal
Cholesterol <200 g% 150 g% Normal
Ureum 5 – 35 mg/dl 24 mg/dl Normal
Creatinine serum 0,5 – 1,5 mg/dl 1,2 mg/dl Normal
Total protein 6,2-8 g/dl 4 g/dl Abnormal
Urinalysis

Makroskopik Jernih dan transparan Keruh Abnormal

Mikroskopik
Leukosit 0-5/LPB >100/LPB Piuri

14
 Menunjukkan adanya
Granuler silinder (-) (+)
leukosit dalam urine
Protein (-) (+1) Proteinuria
Hematuria
RBC <1/LPB 10-15/LPB
mikroskopik

Flora usus

Munculnya
tipe
uropatogenik
PMN dapat melewati
iritasi barner epitel dan
Kolonisasi di leukositosis
perineal dan ekstravasasi ke urine
Edema uretra anterior
mukosa
vesica Aktifasi
Menembus Piuri
PMN
perdarahan perlahan mukosa
normal

sistitis inflama
hematuri si
Inkompeten
si katup
vesiko

Refluks
urine ke
ginjal

Kerusakan
parenkim ginjal

Pyelonefriti
s akut

Fokus infeksi
parenkim
ginjal
Gangguan
pada
glomerulus
15
 Permeabilitas

Granuler protein10. hematur

silinder uria 11. Apakah
ia diagnosis banding pada kasus ini?
Jawab :

Gejala Pielonefritis Akut Pielonefritis kronik ISK bagian bawah

Demam + + +/-

Nyeri saat berkemih + + +

Sering berkemih + + +

Nyeri di sudut costo + + -

vertebral
Nyeri pinggang + +/- -

Heart rate ↑ + +/- -

Hipertensi _ + -

12. Apakah pemeriksaan penunjang tambahan pada kasus ini?

Jawab :
1.Pemeriksaan Lab
a. darah rutin : RBC,WBC, Hb
b. kimia darah : sgot,sgpt ureum, kreatinin
c. elektroit darah : uric acid calcium dan fosfat
d. urin lengkap
2.Radiologi : untuk melihat apakah ad massa pd ginjal dan prostat
3.BNO : untuk melihat apakah ada hidronefrosis ginjal
4.CT Scan abdomen : untuk melihat apakah ada tumor
5.Kultur Urin : untuk mengetahui jenis kuman apa yg
menyebabkan penyakit ini

13. Apakah penegakan diagnosis pada kasus ini?

Jawab :
Pada anamnesis ditemukan

16
 - nyeri pinggang kanan sejak 2 minggu yang lalu dan terus-menerus.

- demam , menggigil, mual , muntah dan badan terasa lemas BAK terasa nyeri.

- RPP : 6 bulan lalu pernah nyeri saat BAK tanpa nyeri pinggang

- Rpengobatan : keluhan berkurang minum obat dokter tapi tidak teratur

Pemeriksaan fisik :

- Takikardi

- Takipneu

- Febris

- Nyeri ketok costovertebral

Pemeriksaan laboratorium
- Leukositosis

- Urine keruh

- Urine mengandung leukosit penuh >100/LPB (piuris) , granuler silinder

(+), proteinuria, hematuria.

14. Apakah diagnosis kerja pada kasus ini?

Jawab :
Pyelonephritis akut ecausa infeksi bakteri E.coli

15. Apakah etiologi pada penyakit ini?

Jawab :
Etiologi pyelonefritis akut:
1. Faktor predisposisi
Pielonefrtis dibagi 2 tipe :
a. tipe ”complicated” artinya telah terbukti mempunyai faktor
predisposisi atau merupakan infeksi sekunder dari
perjalanan penyakit ginjal
b. tipe ”uncomplicated” artinya tidak terbukti mempunyai
faktor predisposisi.

2. Mikroorganisme
2.1. Mikroorganisme aerobik
Infeksi saluran kemih dan ginjal terutama disebabkan
mikroorganisme saluran cerna yaitu aerobik Gram Negatif
bentuk batang (basil). Pielonefritis akut tipe uncomplicated
terutama disebabkan oleh golongan enterobakteria :
Escherichia coli (80%). Kemudian menyusul Klebsiella,

17
 Proteus, dan Enterobakter. Pseudomonas, Stafilokok, dan
Streptokok golongan D, tidak jarang merupakan penyebab
pielonefritis dengan frekuensi antara 5-10%.
Mikroorganisme lainnya seperti Serratia marcescens dan
Candida albicans mungkin juga menyebabkan infeksi saluran
kemih dan ginjal melalui berbagai alat (instrumentasi),
termasuk infeksi nosokomial.
Infeksi saluran kemih dan ginjal pada diabetes melitus atau
pasien-pasien yang sedang mendapat pengobatan
kortikosteroid atau imunosupresif biasanya disebabkan oleh
mikroorganisme yang sangat jarang ditemukan di klinik.

2.2. Mikroorganisme anaerobik

Mikroorganisme anaerobik jarang menyebabkan infeksi
saluran kemih dan ginjal. Diantara mikroorganisme anaerobik
yang dapat menyebabkan infeksi saluran kemih dan ginja :
bakteroides,streptokok anaerobik,laktobasilli,khlostridia dan
veilonellae. Akhir-akhir ini terbukti bahwa laktobasilli,
streptokok anaerobik, dapat menyebabkan sindrom uretra pada
wanita. Dahulu sindrom ini dikenal sebagai sistitis abakterial.

16. Apakah epidemiologi pada penyakit ini?

Jawab :
Pada umumnya wanita lebih sering mengalami ISK daripada pria, hal ini
karena uretra wanita lebih pendek daripada pria. Pada masa neonatus ISK
lebih banyak pada bayi laki-laki (2,7%) yang tidak menjalani sirkumsisi
daripada bayi perempuan (0,7%). Pada masa sekolah, ISK pada
perempuan 3% sedangkan anak laki-laki 1,1%. Pada usia remaja anak
perempuan meningkat 3,3 sampai 5,8%. Bakteriuria asimtomatik pada
wanita usia 18-40 tahun adalah 5-6 % dan angka itu meningkat menjadi
20% pada wanita usia lanjut.

17. Bagaimana penatalaksanaan pada penyakit ini?

Jawab :
Pengobatan
3. Pengobatan medikamentosa
Teoritis pemilihan macam antibiotika harus sesuai dengan hasil
bakteriogram. Dalam praktek sulit dilaksananakan karena hasil
biakan dan uji kepekaan memerlukan waktu lama (beberapa hari).
Pengobatan awal dapat segera diberikan dan sebaiknya sesuai
dengan hasil pengecatan dengan gram dari bahan urin.

a. Pengobatan awal
Bila hasil pengecatan Gram dijumpai bentuk batang Gram
Negatif, golongan sulfonamid dan ampisilin dapat segera diberikan
sebagai pengobatan awal, inisial. Sulfonamid masih cukup efektif

18
 untuk Gram Negatif bentuk batang, biasanya E.coli yang
merupakan penyebab utama dari pielonefritis akut tipe sederhana
(uncomplicated).
Frekuensi penyembuhan cukup tinggi, mencapai 85%. Salah satu
golongan sulfonamid, misalnya sulfamezatin diberikan dengan
takaran 500 mg q.d.s per hari selama 7 hari sampai 10 hari.
Golongan antibiotika lain yang masih cukup efektif seperti
tetrasiklin, ampisilin (ampifen, vidopen, penbritin, pentreksil),
sefaleksin dan co-trimoxazole. Montgemerie (1976) menganjurkan
pemberian ampisilin 2 gram per hari intravena / intramuskuler,
selama 2 hari pertama, kemudian dilanjutkan peroral selama 10
hari, untuk pasien-pasien dengan pielonefritis akut berat yang
disertai tanda-tanda septikemia.
Bila setelah 48 jam pengobatan tidak memperlihatkan respon
klinik, antibiotika harus diganti dan disesuaikan dengan hasil
bakteriogram.

b. Pemilihan macam-macam antibiotika sesuai dengan hasil

bakteriogram.

4. Tindak lanjut
Selama follow up (tindak lanjut) pemeriksaan bakteriologisangat
penting karena penyembuhan klinik tidak berarti telah terdapat
juga penyembuhan sempurna. Bahan urin (UTK) harus dibiak pada
hari ke 3 atau ke 4 selama pengobatan dan satu minggu setelah
pengobatan berakhir. Bila tidak terjadi reinfeksi, biakan urin setiap
bulan selama 3 bulan pertama dan selanjutnya setiap 3 bulan
selama 9 bulan.
Bila pada hari ke 4 atau ke 5 selama pengobatan tidak
memperlihatkan penyembuhan klinik, biakan urine harus diulang
untuk menentukan pemilihan antibiotika yang tepat.

18. Bagaimana prognosis dan komplikasi pada penyakit ini?

Jawab :
Prognosis

Dubia at bonam jika segera dilakuakan penanganan yang tepat dan akurat.

Komplikasi

- Septikemia dan bakteriemia

Bakteriemia dengan atau tanpa septikemia sering ditemukan, dapat

menyebabkan infeksi atau pembentukan abses multiple pada bagian
korteks ginjal. Bakteriemia disertai septikemia terutama disebabkan
mikroorganisme gram (-).

- Pieronefrosis

19
 Stadium akhir dari infected hydronephrosis atau pyenonephrosis
terutama pada pasien DM mungkin disertai pembentukan gas intrarenal
sehingga dapat memberikan gambaran radiologik air urogram pada otot
plos perut.

19. Apakah preventif dan promotif pada penyakit ini?

Jawab :

ISK dapat dicegah dengan banyak minum dan tidak menahan kemih,
sebagai upaya untuk membersihkan saluran kemih dari kuman. Bagi
penderita ISK, kedua hal tersebut lebih ditekankan lagi karena ISK dapat
menimbulkan lingkaran setan. Penderita ISK dengan disuria cenderung
untuk menahan kemih, padahal menahan kemih itu sendiri dapat
memperberat ISK.

Untuk mengurangi risiko ISK pada kateterisasi, perlu kateterisasi yang

tepat. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam kateterisasi antara lain jenis
kateter, teknik dan lama kateterisasi.

Beberapa tips untuk Mencegah ISK atau Infeksi Saluran Kencing;

 Minum cukup air hal ini adalah untuk mengencerkan konsentrasi

baktri didalam kandung kemih. Seperti kita tahu kebutuhan cairan
tubuh kita sekitar 2 lt perhari.
 Jangan menahan kencing. Menahan kencing hanya akan membuat
bakteri berkembang.

 Pakailah celana dalam dari bahan koton untuk menjaga area

tersebut kering.

 Hindari memakai celana yang terlalu ketat yang akan membuat

panas dan basah/berkeringat, membuat area tersebut mudah untuk
ditumbuhi bakteri.

 Untuk wanita cara membersihkan kemaluan adalah mulai dari

depan ke arah belakang, ini untuk mengurangi masuknya bakteri
dari daerah anus ke area saluran kencing.

 Seksualitas minumlah segelas air sebelum melakukan hubungan

seks dan buang air kecil sebelum dan sesudah hubungan seksual.

 Jika masalah penyebabnya adalah diafragma kontrasepsi maka

coba untuk mengantinya dengan metode kontrasepsi yang lain..

20
  Hindari mandi berendam. Mandi dengan shower atau siraman lebih
baik daripada berendam.

20. Apakah kompetensi dokter umum pada penyakit ini?

Jawab :

Kompetensi 4 :

21. Apakah pandangan Islam pada penyakit ini?

Jawab :
Hadis dari Abu Hurairah ra.
”Nabi Muhammad SAW bersabda ,” Bagi setiap penyakit yang
diturunkan Allah ada obatnya yang juga diturunkan-Nya.”

II. Hipotesis

Alvina 60 tahun mengalami nyeri pinggang sebelah kanan dan nyeri BAK
disebabkan oleh ISK bagian atas (pielonefritis)

SINTESIS

Infeksi saluran kemih (ISK)

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi bakteri yang terjadi pada saluran
kemih. ISK merupakan kasus yang sering terjadi dalam dunia kedokteran.
Walaupun terdiri dari berbagai cairan, garam, dan produk buangan, biasanya urin
tidak mengandung bakteri. Jika bakteri menuju kandung kemih atau ginjal dan
berkembang biak dalam urin, terjadilah ISK. Jenis Infeksi Saluran Kemih yang
paling umum adalah infeksi kandung kemih yang sering juga disebut sebagai
sistitis. Gejala yang dapat timbul dari ISK yaitu perasaan tidak enak berkemih
(disuria, Jawa: anyang-anyangen). Tidak semua ISK menimbulkan gejala, ISK
yang tidak menimbulkan gejala disebut sebagai ISK asimtomatis.

21
Pembagian ISK

Berdasar anatomi

 Bawah : uritritis, sistitis (infeksi superfisialis vesika urinaria), prostatitis

 Atas : pielonefritis (proses inflamasi parenkim ginjal), abses ginjal

Berdasar Klinis

 Tanpa komplikasi : sistitis pada wanita hamil kelainan neurologis atau

struktural yang mendasarinya
 Dengan Komplikasi : infeksi saluran kemih atas atau setiap kasus ISK
pada laki-laki, atau perempuan hamil, atau ISK dengan kelainan
neurologis atau struktural yang mendasarinya

Pemeriksaan Mikrobilogis

 ISK tanpa kompliksi : E. Coli (80%), proteus, klebsiella, enterokokus

 ISK dengan komplikasi : E. Coli (30%) enterokokus (20%), pseudononas
(20%), S. Epidermidis (15%), batang gram negatif lainya.
 ISK yang berhubungan dengan kateter : jamur (30%), E . coli (25%),
batang gram negatif lainya, enerokokus, S.epidermis
 Uritritis : chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae

Manifestasi klinis

 Sistitis : piuria urgensi, frekuensi miksi meningkat perubahan warna dan

bau urine, nyeri suprapublik, demam biasanya tidak ada.
 Uretritis : mungkin mirip dengan sistitis kecuali adanya discharge uretra
 prostatitis: serupa dengan sistitis kecuali gejala obstruksi orifisium uretra
(cont: hestansi, aliran lemah).
 Pielonefrritis : demam, menggigil, nyeri punggung atau bokong, mual,
muntah, diare
 Abses ginjal (intrarenal atau perinefrik); serupa dengan pielonefritis
kecuali demam menetap meskipun di obati dengan antibiotik.

Pemeriksaan Diagnostik

 Urinalisis : piuria + bakteriuria ± hematuria

Hitung bakteri bermakna:≥105 unit koloni/ml pada perempuan yang asimtomatik

≥103 unit koloni/ml pada laki-laki ≥102 unit koloni/ml pada pasien simtomatik
atau dengan karakter piuria steril →uretritis , tuberkulosis ginjal, benda asing.

22
  Kultur dan pewarnaan gram urine ( dari urine porsi tengah atau spesimen
lansung dari katater)
 Pada perempuan hamil dan pasien yang menjalani pembedahan urologi
lakukan skrining terhadap bakteriuria asimtomatik
 Kultur darah : pertimbangkan pada ISK dengan komplikasi
 Deteksi DNA atau kultur terhadap C. Trachomatis, N.gonorrhoeae pada
pasien yang kegiatan seksualnya aktif atau pada piuria steril
 Spesimen urine porsi pertama dan porsi tengah, pemijatan prostat, dan
spesimen urine

Pasca pijatan prostat pada kasus-kasus kecurigaan prostatitis

 CT scan abdomen untuk menyingkirkan abses pada pasien pielonefritis yang

demamnya tidak turun setelah 72 jam
 Tindakan diagnostik urologi (USG ginjal, CT abdomen, sistografi berkemih)
jiks ISK berulang pada laki-laki

Penatalaksanaan ISK

Skenario klinis Pedoman pelaksanaan empiris

TMP-SMX atau FQ PO selama 3 hari (tanpa komplikasi) atau selama
10-14 hari (komplikasi)
Sistisis
Bakteriuria asimtomatik pada perempuah hamil atau pernah mengalami
pembedahan urologi sebelumnya → antibiotik selama 3 hari
Tangani untuk Neisseria dan ChlaMydia
Uretritis Neisseria; seftriakson 125 mg IM x 1 atau ofloksasin 400 mg PO x 1
Chlamydia; doksisiklin 100 mg PO x 7 d atau aztromisin 1 g PO x 1
Prostatitis TMP-SMX atau FQ PO x 14 – 28 hari (akut) atau 6-12 minggu (kronis)
Pasien rawat jalan; FQ atau amoksilin/klavulanat atau sefalosporin
generasi I PO selama 14 hari
Pasien rawat inap; [ampisilin IV + gentamisin] atau
ampisilin/sulbaktam atau FQ selama 14 hari
Pielonefritis
(perubahan IV menjadi PO apabila pasien secara klinis membaik dan
tidak
demam selama 24-48 jam dan kemudian diselesaikan dengan
pemberian selama 14 hari)
Abses ginjal Drainase + antibiotik seperti pada pielonefritis

apabila memungkinkan, terapi langsung ditunjukan pada organisme, dapat

digunakan
panduan suseptibilitas in vitro dan pola resistensi obat setempat

Faktor risiko

1. Kurang menjaga kebersihan dan kesehatan daerah seputar saluran kencing.

23
 2. Cara cebok yang salah, yaitu dari belakang ke depan. Cara cebok seperti
ini sama saja menarik kotoran ke daerah vagina atau saluran kencing.
3. Suka menahan kencing. Kebiasaan ini memungkinkan kuman masuk ke
dalam saluran kencing. Hal ini karena uretra perempuan yang pendek.
4. Tidak kencing sebelum melakukan hubungan seks. Biasanya hal ini
banyak terjadi pada pasangan yang baru menikah, karena itu disebut
honeymooners cystitis.
5. Memiliki riwayat penyakit kelamin.
6. Memiliki riwayat penyakit batu di daerah saluran kencing.

Solusi

Agar perempuan terhindar dari penyakit ini, berikut ini solusinya:

1. Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan saluran kencing.
2. Membersihkan organ intim dengan sabun khusus yang memiliki pH balanced
(seimbang) sebab membersihkan dengan air saja tidak cukup bersih.
3. Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Sebab toilet jongkok tidak menyentuh
langsung permukaan toilet dan lebih higienis. Jika terpaksa menggunakan toilet
duduk, sebelum menggunakannya sebaiknya bersihkan dulu pinggiran atau
dudukan toilet. Toilet-toilet umum yang baik biasanya sudah menyediakan tisu dan
cairan pembersih dudukan toilet.
4. Jangan cebok di toilet umum dari air yang ditampung di bak mandi atau ember.
Pakailah shower atau keran.
5. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak
lembab.

PIELONEFRITIS AKUT (PNA)

DEFINISI
PNA adalah radang akut dari ginjal, ditandai primer oleh radang jaringan
interstitial sekunder mengenai tubulus, dan akhirnya dapat juga mengenai kapiler
glomerulus; disertai manifestasi klinis dan bakteriuria tanpa ditemukan kelainan-
kelainan radiologik.

Pielonefritis sering sebagai akibat dari refluks uretero vesikal, dimana katup
uretrovresikal yang tidak kompeten menyebabkan urin mengalir baik(refluks) ke
dalam ureter. Obstruksi traktus urinarius yang meningkatkan kerentanan ginjal
terhadap infeksi), tumor kandung kemih, striktur, hyperplasia prostatik benigna,
dan batu urinarius merupakan penyebab yang lain.

ETIOLOGI
Etiologi pyelonefritis akut:
1.Faktor predisposisi
Pielonefrtis dibagi 2 tipe :

24
 a. tipe ”complicated” artinya telah terbukti mempunyai faktor
predisposisi atau merupakan infeksi sekunder dari perjalanan penyakit
ginjal
b. tipe ”uncomplicated” artinya tidak terbukti mempunyai faktor
predisposisi.
2. Mikroorganisme
2.1. Mikroorganisme aerobik
Infeksi saluran kemih dan ginjal terutama disebabkan
mikroorganisme saluran cerna yaitu aerobik Gram Negatif bentuk batang
(basil). Pielonefritis akut tipe uncomplicated terutama disebabkan oleh
golongan enterobakteria : Escherichia coli (80%). Kemudian menyusul
Klebsiella, Proteus, dan Enterobakter. Pseudomonas, Stafilokok, dan
Streptokok golongan D, tidak jarang merupakan penyebab pielonefritis
dengan frekuensi antara 5-10%.
Mikroorganisme lainnya seperti Serratia marcescens dan Candida
albicans mungkin juga menyebabkan infeksi saluran kemih dan ginjal
melalui berbagai alat (instrumentasi), termasuk infeksi nosokomial.
Infeksi saluran kemih dan ginjal pada diabetes melitus atau pasien-pasien
yang sedang mendapat pengobatan kortikosteroid atau imunosupresif
biasanya disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat jarang ditemukan
di klinik.
2.2. Mikroorganisme anaerobik
Mikroorganisme anaerobik jarang menyebabkan infeksi saluran
kemih dan ginjal. Diantara mikroorganisme anaerobik yang dapat
menyebabkan infeksi saluran kemih dan ginja : bakteroides,streptokok
anaerobik,laktobasilli,khlostridia dan veilonellae. Akhir-akhir ini terbukti
bahwa laktobasilli, streptokok anaerobik, dapat menyebabkan sindrom
uretra pada wanita. Dahulu sindrom ini dikenal sebagai sistitis abakterial.
EPIDEMIOLOGI
Pada umumnya wanita lebih sering mengalami ISK daripada pria, hal ini karena
uretra wanita lebih pendek daripada pria. Pada masa neonatus ISK lebih banyak
pada bayi laki-laki (2,7%) yang tidak menjalani sirkumsisi daripada bayi
perempuan (0,7%). Pada masa sekolah, ISK pada perempuan 3% sedangkan anak
laki-laki 1,1%. Pada usia remaja anak perempuan meningkat 3,3 sampai 5,8%.
Bakteriuria asimtomatik pada wanita usia 18-40 tahun adalah 5-6 % dan angka itu
meningkat menjadi 20% pada wanita usia lanjut.

GEJALA
Pasien pielonefritis akut mengalami demam dan menggigil, nyeri tekan pada
kostovertebrel(CVA), Leokositosis, dan adanya bakteri dan sel darah putih dalam
urinselain itu gejala saluran urinarius bawah seperti disuria dan sering
berkemihumumnya terjadi. Infeksi saluran urinarius atas dikaitkan dengan selimut
antibodi bakteri dalam urin.
Ginjal pasien pielonefritis biasanya membesar disertai infiltrasiinterstisial sel-
sel inflamasi. Abses dapat di jumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kartiko
medularis. Pada akhirnya, atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus terjadi.

25
Ketika pielonefritis menjadi kronis, ginjal membentuk jaringan parut,
berkontraksi dan tidak berfungsi.

PATOGENESIS
Patogenesis pielonefritis pada manusia masih belum jelas, banyak factor
turut memegang peranan. Pada percobaan binatang mikroorganisme mencapai
ginjal melalui penyebaran hematogen maupun naik (ascending) melalui saluran
kemih (ureter).
Pengalaman klinik menunjukkan bahwa pielonefritis lebih sering ditemukan pada
pasien-pasien dengan obstruksi saluran kemih. Observasi klinik ini masih belum
dapat membuktikan bahwa infeksi ginjal dapat terjadi dengan cara ascending
karena ditemukan juga tanda-tanda bakteriemia, ini menunjukkan penyebaran
hematogen.
Pemasangan kateter daur sudah diketahui dapat menyebabkan sistitis disertai
bakteriuria, tetapi masih diragukan dapat menyebabkan infeksi ginjal
(pielonefritis). Data-data klinik lain misalnya pielonefritis sebagai gejala sisa dari
bakteriemi pasca operasi striktur uretra tidak pernah ditemukan di klinik. Pada
percobaan binatang, memang bakteriemia sering dijumpai setelah trauma kateter.
Dalam kepustakaan sedikit dilaporkan insiden bakteriemi pasca kateterisasi
walaupun catheterization fever sudah dikenal dalam bidang urologi.
Gangguan katup vesiko-ureter mungkin menyebabkan refluk urin kedalam pelvis
ginjal. Refluk ini dapat dibuktikan secara radiologik dengan pemeriksaan MCU
(Micturating Cysto-Uretherogram) pada orang dewasa walaupun kelainan ini
lebih sering dijumpai pada anak-anak. Peranan bakteriuria telah lama diketahui
dan merupakan salah satu factor yang penting dalam genesis pielonefritis pada
wanita.
Akhir-akhir ini telah diselidiki peranan “urinary inhibitor”, “local bladder
defance” dan komplek imun, untuk menerangkan mekanisme pielonefritis
terutama bentuk yang kronik.

HISTOPATOLOGI GINJAL
Makroskopik (gross) ginjal membesar, tersebar abses kecil-kecil pada permukaan
ginjal. Pada permukaan irisan ginjal ternyata batas antara korteks dan medulla
ginjal telah hilang. Vaskularisasi bertambah terutama pada mukosa pielum.
Pemeriksaan dibawah mikroskop cahaya : tanda-tanda radang lokal atau difus
disertai infiltrasi sel leukosit PMN, sembab jaringan interstisial, perdarahan kecil-
kecil (microhaemorrhage), tidak jarang ditemukan sel-sel pus dalam tubulus
ginjal, glomerulus masih normal kecuali bila terdapat infeksi berat.

GAMBARAN KLINIK
Pielonefritis akut ditemukan pada setiap umur, laki-laki atau wanita walaupun
lebih sering ditemukan pada wanita dan anak-anak. Pada laki-laki usia
lanjut,pielonefritis akut biasanya disertai hipertrofi prostat.
Dalam riwayat penyakit harus dicari faktor-faktor yang berhubungan dengan
pielonefritis.
1. Faktor predisposisi

26
 a. Kehamilan terutama dengan riwayat keracunan (toksemi gravidarum)
b. Diabetes melitus
c. Hipertensi
d. Anemi
e. Umur lebih dari 60 tahun
f. Hematuri
g. Instrumentasi
h. Riwayat penyakit ginjal

2. Pemeriksaan fisik yang harus diperhatikan

a. tekanan darah
b. tanda-tanda anemi
c. palapasi abdomen
d. pemeriksaan genetalia
Keluhan panas badan disertai menggigil, sakit lokal dari infeksi saluran kemih
bagian bawah (lower urinary tract infection) maupun infeksi saluran kemih bagian
atas (upper urinary tract infection) terutama daerah ginjal. Sakit yang menetap
pada daerah satu atau kedua ginjal terutama disebabkan regangan dari kapsul
ginjal. Sakit ini dapat menyebar ke daerah perut bagian bawah sehingga
menyerupai apendisitis.
Pada pemeriksaan fisik diagnosis tampak sakit berat,panas intermiten disertai
menggigil dan takikardi. Frekuensi nadi dapat dipakai sebagai pedoman klinik
untuk derajat penyakit. Bila infeksi disebabkan oleh E.coli biasanya frekuensi
nadi kira-kira 90 kali per menit. Tetapi infeksi oleh kuman stafilokok atau
streptokok dapat menyebabkan takikardi lebih dari 140 per menit. Sakit sekitar
pinggang dan ginjal sulit diraba karena spasme otot-otot. First percussion di
daerah sudut kostovertebral selalu dijumpai pada setiap pasien.
Distensi abdomen sangat nyata dan rebound tenderness mungkin juga ditemukan,
hal ini menunjukkan adanya proses dalam perut, intra peritoneal. Bising usus
mungkin melemah karena illeus paralitik terutama pada pasien-pasien dengan
septikemi.

KOMPLIKASI
1. Pielonefritis kronik
Bila diagnosis terlambat atau pengobatan tidak adekuat, infeksi akut ini
menjadi kronik terutama bila terdapat refluks vesiko ureter.
Pielonefritis kronis ini dapat menyebabkan :
a. insufisiensi ginjal
b. sklerosis sekunder mengenai pembuluh darah arterial sehingga
menyebabkan iskemi ginjal dan hipertensi
c. pembentukan batu dan selanjutnya dapat menyebabkan kerusakan
jaringan/parenkim ginjal lebih parah lagi.
2. Bakteriemia dan septikemia
Bakteriemia dengan atau tanpa septikemia sering ditemukan pada pasien-
pasien dengan pielonefritis berat (fulminating pyelonephritis).

27
 Bakteriemia mungkin juga menyebabkan infeksi atau pembentukan abses
multiple pada bagian kortek dari ginjal kontra lateral. Bakteriemia disertai
septikemi terutama disebabkan mikroorganisme Gram negatif.
3. Pionefrosis
Pada staduium akhir dari infected hydronephrosis atau pyelonephrosis
terutama pada pasien-pasien diabetes melitus mungkin disertai
pembentukan gas intrarenal sehingga dapat memberikan gambaran
radiologik air urogram pada otot polos perut.

DIAGNOSIS BANDING
1. Pankretisitis akut
2. Appendisitis akut dan kholesistitis
3. Divertikulitis akut dari kolon desenden dapat menimbulkan sakit di daerah
pinggang
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Leukositosis dapat mencapai 40.000 per mm3, neoutrofillia, laju endapan darah
tinggi. Urin keruh, proteinuria 1-3 gram per hari, penuh dengan pus dan kuman,
kadang-kadang ditemukan eritrosit. Biakan urin selalu ditemukan bakteriuria
patogen bermakna dengan CFU per ml > 105
Faal ginjal (LFG) masih normal, berat jenis urin dan uji fungsi tubulus lainnya
terganggu terutama bila disertai septikemia.
2. Foto polos perut mungkin sudah dapat memperlihatkan beberapa kelainan
seperti obliterasi bayangan ginjal karena sembab jaringan, perinephritic fat, dan
perkapuran. Ekskresi urogram selama fase akut umumnya memperlihatkan
sedikit penurunan fase ginjal walaupun pielum dan kalises dari ginjal yang sakit
mungkin mengecil karena sekresi volume urin sedikit dibandingkan dengan
ginjal yang sehat.
Pemeriksaan ekskresi urogram sangat penting untk mengetahui adanya
obstruksi. Bila terjadi infeksi berat, biasanya ginjal membesar dengan
nefrogram terlambat (delayed nephrogram) dan tidak ditemukan bayangan
sistem pelvio-kalises.
Gambaran urogram (pielogram) akan normal kembali setelah mendapat
pengobatan yang adekuat.
3. Pemeriksaan USG
Pada umumnya USG ginjal normal. Pemeriksaan ini penting untuk mengetahui
faktor-faktor predisposisi infeksi seperti ginjal polikistik dan nefrolitiasis.
4. Radionuclide imaging
Bayangan ginjal dengan gallium-67 dapat dipakai untuk menentukan lokalisasi
infeksi. Hasil positif mencapai 86% walaupun dapat juga ditemukan hasil
semupositif atau negatif (falsely positive/negative)

PENCEGAHAN
1. Pencegahan
Setiap pasien yang menderita infeksi ginjal yang sering kambuh harus dicurigai
kemungkinan adanya faktor predisposisi refluks vesiko ureter. Tindakan –

28
 tindakan harus ditujukan untuk mengoreksi penyebab dari refluks misalnya
stenosis uretra.
Infeksi saluran kemih dan ginjal yang ditemukan pada gadis dewasa harus
dicurigai kemungkinan adanya gangguan dari segmen uretero-vesikal
(incompetency of uretherovesical junction).
Pada wanita yang sering menderita sistitis dengan atau tanpa pielonefritis
setelah melakukan senggama, dianjurkan minum 1 gram sulfonamid atau 100
mg nitrofurantoin.

PROGNOSIS
Prognosis baik (penyembuhan 100%) bila memperlihatkan penyembuhan klinik
maupun bakteriologi terhadap antibiotika.
Bila faktor-faktor predisposisi tidak diketahui atau berat dan sulit dikoreksi, kira-
kira 40% dari pasien menjadi kronik.

29