KOP INSTANSI

SURAT IJIN BELAJAR

No. …………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Victor Palimbong

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pulau Morotai
Alamat : Daruba

Memberikan Ijin Belajar kepada :

Nama : dr. Fadil Ahmad H. Srg

NIP/NRP : 28.1.0201.2017
Tempat/Tgl Lahir : Medan/ 30 Agustus 1990
Jabatan : Dokter Umum PTT Daerah Kabupaten Pulau Morotai
Alamat : Jl. Pinang Baris No.154 Kec. Medan Sunggal, Kota Medan,
Sumatera Utara, 20128

Untuk melanjutkan studi Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran

Universitas Gajah Mada di Program studi : Urologi.

Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Daruba, 1 Maret 2018

Hormat kami,

dr. Victor Palimbong

…………………