Mt'eg Ey RM 21

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

RUMAH SAKIT UMUM TIAERAH
Jl. Rajawali No. l0 Telp. (0323) 323956,Fax. (0323) 323956
SAMPANG 69214

':i
TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG
Nama Pasien : No. RM : Tgl. Lahir : Jenis Kelamin :

.Eu 6 J ) 3r+" '

'
Tol. Ivlasuk :

>? - o9-rc)
Tol. Pindah
zo-og
:

-,1
Asal Ruang Rawat / BelikliRrk
$s7hu ()tq\Fct
Ruang Rawat Selanjutnya
tqu
Diagnosis Utam-I 0-H \-
Diagnosis Sekunder: Ahsan Pindah Ruangan :

1. :l-t!W.\,r.trer*.t-a.... o 1. Kondisi pasien : memburu ak ada bahan _)

2... \xv pnmuuro 10 2. Fasilitas : kuan+mefi i/butuh lebih

3. 11 gdwe : membutuhkan yang lebi li i jum tailtu rang

4 12 4. Lain-lain : ..

5. 13 (sebutkan)

6. 14 Metode Pemindahan Pasien :

7 15 O Kursi Roda f,l Brankar

8 '16
S4empat tidur

Pasien/Keluarga mengetahui dan menyetujui

-)
ma Peralatan yang menyertai saat pindah :

Ii,4engenai alas an pemindahan El Tidak d02 portable, kebutuhan :,..,,,......x/menit

f,l Suctlon O Ventilator
Bila pemberi perselujuan adalah keluarga pasien, lengkapi isian berikut: O NGI E Kateter Urine
Nama :
'''''''''''tlQow
'' 'I
t-
','
glnfus slr.D fJ-l -O Syringe pump
nryrl
Hubungan: . h'/.OU.crl. .. tuwr? l,o I
Keadaan Pasien Saal Keadaan Umum : .......t $614...... Kgsadaran:..,. AS-b...'.
Pindah: !.13./?V. mmHg
Tekanan Darah : tlaai : .....1.0 b .,.... rmnt sutru:...-33....."c
Pernapasan : ,..3.L....... xlmnt a\r'02 Qr9.
lnformasi Medis
Pendamping saat Pasien Pindah
F..qH* t-
.

tr Disabilitas E Kontraktur Nama Petugas:..

E Amputasi f,l Ulkus Dekubitus Pemeriksaan Fisis :
E Paralisis Status G€neralis (temuan yang signilikan)

Gingguan
tr lt4ental El Bicara
f,l Pendengaran Q Penglihatan
ll Sensasi

lnkontinensia Status Lokalis (temuan yang signiflkan)

U Urine E Saliva
O Alvi
 \
llana Pasien: r{r -, oi, Tgl. Lahlr : JenisKelamin:L/[
\. Bu-t..r 2\+77 Ert€^
Potensial untuk dilakukan rehabilitasi :

r, trcltt gl JEudtg
tr Buruk

Penuriksaan Penunjang Diagnostik yang sudah dilakukan

'Butuh (EKG. teb. dll)
Kemandirian - Tidak dapat
Status Mandiri
Bantuan melakukan ......1i&-s-...+6,q1-"' ?r!- .............!............-r..^
Akflvttas ut Berqulino I ..fi{'h{...rris -ht$v.!\i $.. \i;.(^U . k. ;:,,rrs,
tenrpat tidur Duduli
Wajah,
II rtt)&it+ ffi'""\G('dsl \f
Rambut.
Tangan
....6]a9......'J,s-t ar,^i in
lntorvqnsi/ Tindakan yang sudah dilakukan :

Batang ''tr\,tioir" 't'io'*'/ <iau'

Tubuh& fvr$.isr"ilp 4.,
Hioiene
Pribadi
perinerrm
.[z....cds{9.!..
*-di,lxffild t n ,t,
Ekstremitas &trrr.o,t+..... I
Bawah ., fofttu l, .Nue 't r"B.r,t' a{Nu \
Diet
Digestivus
Traklur
llrinariLrs
Ekstremitas
Atas
Rencana Perawatan Selanjutnya

Makan
Atas rI
Jalan Kaki
Pei -gerakan
Kursi Roria

era dah
Nanra Obat

thrD S at^' t6r.

Jr.rmlah Dosis Frekueirsi Cara Pemb€dan Nama obal
tz\qortn lx.6f ltl
Jumlah oosis
OrS
Frekuensi

lr!i
_q- Ceraflmberiao

$ tltocornrE fo,lr..P
'D,r,rrhet,^ l.D o- r
*-an^
IO s €-hdnrlro t,r \ e
A+l 0J,* t ro\.rrritll.l aa
---a
}{ \no r a,-l l-+ ' M Ilt" ,6ormrrhrA N li --! .4- -o
,,,N ,o.r ir\ s{ .tb,6o
I
ruP 3a ff- ^rL,t,
sampang . ?8..:,.#....,.2P.A....
Dokter/Perawal Yang Mengirim Jan: ll,F Dokter/Perawat Menerlma Jam :

D-q ( \3 lz'twtt,'
'Lqr