Sop Rekam Medis 2019

SOP YANG BERHAK
MENGAKSES RUANG
REKAM MEDIS
Nomor : 440/ /PKM
SKJ/SOP.VIII /2019
SOP No.Revisi: 2
Tgl.Terbit: 1 Juli 2019
Halaman : 1/3
Kepala Puskesmas
UPT Puskesmas Rawat Inap
Sukaraja dr.Jhoni Effensyah
NIP.19831027 201101 1 002
A. Pengertian 1. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara
lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah
diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
2. Akses rekam medis adalah suatu kegiatan dimulai dari pencatatan
selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan / peminjaman atau keperluan lainnya.
3. Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya rekam medis pasien Puskesmas Rawat Inap
Sukaraja.
B. Tujuan 1. Menjamin kerahasiaan rekam medis.

2. Menjaga rekam medis dari resiko hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau
penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak.
C. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sukaraja, Nomor. 440/ /

PKM.SKJ/ SK.VIII/2019. Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis dalam
Meningkatkan Mutu dan Keselamatan Pasien di Puskesmas Rawat Inap
Sukaraja
D. Referensi Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis.

E. Prosedur /langkah-langkah 1. Persiapan alat dan bahan
a.Alat tulis
b. Kartu berobat
c. Cap
d. Komputer
e. Rekam medis
2. petugas yang melaksanakan
a. Petugas pendaftaran
b. Petugas rekam medis
c. Petugas ruang pelayanan
d. Petugas BPJS
3. Langkah-langkah :
a. Petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien.
b. Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat
hilang, petugas pendaftaran akan menanyakan kepala keluarga
dan alamat dimana pasien tinggal.
c. Petugas pendaftaran menyerahkan berkas pasien ke petugas
rekam medis dan mencari rekam medis.
d. Petugas rekam medis mencari nomor rekam medis pasien sesuai
nomor rekam medis dan alamat tempat pasien tinggal.
e. Petugas rekam medis memberikan rekam medis ke petugas
pendaftaran.
f. Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien di dalam rekam
medis dan membubuhkan tanggal periksa di lembar rekam
medis.
g. Petugas pendaftaran menyerahkan rekam medis pasien kepada
petugas yang bertugas di ruangan yang dituju oleh pasien.
h. Petugas ruangan melaksanakan pengkajian, pemeriksaan,
menentukan diagnosa dan pengobatan kepada pasien.
i. Petugas ruangan menuliskan semua pengkajian, pemeriksaan ,
menentukan diagnosa dan pengobatan kepada pasien.
j. Petugas ruangan menyerahkan rekam medis pelanggan kepada
petugas pendaftaran.
k. Petugas pendaftaran menyerahkan rekam medis ke bagian
online BPJS untuk dientry, kemudian setelah itu diserahkan
kembali ke petugas pendaftaran.
l. Petugas rekam medis menyimpan rekam medis pada rak
penyimpanan sesuai dengan urutan nomor.
F. Bagan Alir
Petugas pendaftaran Petugas RM menerima
meminta kartu berobat berkas pasien dan mencari
berkas RM pasien
Petugas RM menyerahkan berkas RM pasien

ke petugas pendaftaran
Petugas pendafatran mengisi identitas pasien

dan membubuhkan tanggal periksa
Petugas pendaftaran menyerahkan RM ke

petugas ruangan yang di tuju
Petugas ruangan menuliskan pengkajian,

pemeriksaan diagnosa pada RM
Petugas ruangan mengembalikan RM ke

petugas pendaftaran

online BPJS
Petugas RM menyimpan RM pada rak

penyimpanan
G. Hal-hal yang perlu Rekam medis sesuai dengan nomor kartu berobat dan identitas pasien
diperhatikan
H. Unit Terkait 1. Pendaftaran

2. Rekam Medis
3. Ruang Pelayanan Kesehatan Umum
4. Ruang Pelayanan Kesehatan Lansia.
5. Ruang Pelayanan KIA-KB.
6. Ruang Pelayanan PAL.
7. Ruang Pelayanan Kesehatan Anak.
8. Ruang Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut.
9. Ruang UGD.
10. Ruang Idola.
11. Ruang Pelayanan Imunisasi.
12. Nursing Center.
13. Akupuntur / Akupresure.
14. Pcare BPJS.
I. Dokumen terkait SK Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sukaraja, Nomor. 440/ /
Sukaraja
J. Rekam Historis perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

Diberlakukan
1. Unit Terkait 1. Poli diubah 1 Juli 2019

menjadi Ruang
Pelayanan
Kesehatan.
2. UGD diubah
menjadi Ruang
UGD.
SOP PENDISTRIBUSIAN
REKAM MEDIS
Nomor : 440/ /PKM.SKJ/
SOP.VIII/2018
SOP No.Revisi: 1
Tgl.Terbit: 2 Januari 2018
Halaman : 1/2
Kepala Puskesmas
NIP.19831027 201101 1 002
A. Pengertian Pendistribusian berkas medis adalah proses pengiriman berkas rekam
medis dari tempat penyimpanan atau tempat pendaftaran pasien menuju
ruang periksa dokter, baik di instalasi rawat jalan maupun instalasi
gawat darurat pada jam pelayanan.
B. Tujuan Memastikan pengiriman berkas rekam medis ke ruang periksa dilakukan

secara tepat dan cepat.

PKM.SKJ/ SK.VII/2018. Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis dalam
Sukaraja
D. Referensi Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis.

a. Alat tulis
b. Kotak penampung
c. Rekam medis
e. rekam medis
2. Petugas yang melaksanakan
b. Petugas ruangan
a. Petugas rekam medis menyerahkan rekam medis ke petugas
pendaftaran.
b. Petugas pendaftaran mendistribusikan rekam medis sesuai dengan
ruang yang dituju pasien.
c.Apabila petugas pendaftaran tidak bisa mendistribusikan rekam
medis, maka petugas ruang yang dituju bisa mengambil kartu
status pasien/ rekam medis.
d. Apabila dalam satu kelurga (1 KK) mendaftar lebih dari satu ruang
pelayanan, maka pendistribusian RM dilakukan oleh petugas
antar ruang pelayanan yang dituju pasien.
F. Bagan Alir Petugas pendaftaran

Petugas RM menyerahkan
RM ke petugas mendistribusikan RM ke
pendaftaran ruang pelayanan
Petugas ruang bisa mengambil RM
Pendistribusian RM oleh petugas antar ruang

pelayanan
G. Hal-hal yang perlu Rekam medis sesuai dengan nomor kartu berobat dan identitas pasien
diperhatikan

2. Rekam Medis
9. Ruang UGD.
10. Ruang Idola.
12. Nursing Center.
14. Pcare BPJS.
Sukaraja

Diberlakukan

menjadi Ruang
Pelayanan
Kesehatan.
2. UGD diubah
menjadi Ruang
UGD.
SOP MENJAGA
KERAHASIAAN REKAM
MEDIS
Nomor : 440/ /PKM SKJ/
SOP.VIII/2018
SOP No.Revisi: 1
Tgl.Terbit: 2 Januari 2018
Halaman : 1/3
Kepala Puskesmas
NIP.19831027 201101 1 002
A. Pengertian Menjaga kerahasiaan rekam medis adalah menjaga berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
B. Tujuan Memastikan pengiriman berkas rekam medis ke ruang periksa dilakukan

secara tepat dan cepat.

PKM.SKJ/ SK.VII/2018. Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis dalam
Sukaraja
D. Referensi Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis

a. Alat tulis
b. Rekam medis
b. Petugas rekam medis
c. Petugas ruangan
d. Petugas online BPJS
a. Petugas rekam medis mengeluarkan rekam medis hanya ketika
dibutuhkan.
b. Petugas pendaftaran mengantarkan rekam medis secara
langsung ke ruang pelayanan yang dituju pasien.
c. Petugas di ruang pelayanan yang telah memberikan pelayanan
segera mengembalikan rekam medis pasien yang telah diisi
kepada petugas pendaftaran secara langsung,
d. Petugas pendaftaran mengantarkan rekam medis secara
langsung ke petugas online BPJS untuk dientry.
e. Petugas pendaftaran mengecek rekam medis yang keluar dan
rekam medis yang kembali sebelum disimpan.
f. Petugas rekam medis segera mencari rekam medis yang belum
kembali.
g. Petugas rekam medis menyimpan rekam medis pada rak rekam
medis sesuai urutan nomor rekam medis.
h. Petugas rekam medis selalu mengunci ruang penyimpanan
rekam medis.
i. Apabila ada memerluka data medis pasien (dokter, perawat atau
bidan), maka petugas peminjam harus datang sendiri untuk
mengambil rekam medis yang diminta ke unit/bagian rekam
medis.
j. Petugas rekam medis wajib mencatat rekam medis yang
dipinjam ke buku catatan peminjaman rekam medis.
F. Bagan Alir
Petugas pendaftaran Petugas ruang pelayanan
mengantarkan RM ke mengembalikan RM ke
petugas ruangan pendaftaran

bagian online BPJS
G. Hal-hal yang perlu Ruang Rekam Medis selalu dalam keadaan tertutup
diperhatikan

2. Rekam Medis.
3. Ruang Pelayanan Kesehatan Umum.
9. Ruang UGD.
10. Ruang Idola.
12. Nursing Center.
14. Pcare BPJS.
15. Dokumen terkait SK Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sukaraja, Nomor. 440/ /
Sukaraja
16.Rekam Historis perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

Diberlakukan

menjadi Ruang
Pelayanan
Kesehatan.
2. UGD diubah
menjadi Ruang
UGD.
SOP PENOMORAN
REKAM MEDIS
SOP.VIII/2019
SOP No.Revisi: 2
Halaman : 1/2
Kepala Puskesmas
NIP.19831027 201101 1 002
A. Pengertian 1. Penomoran rekam medis adalah proses pemberian angka atau nomor
pada rekam medis untuk memudahkan proses pendaftaran pasien.
2. Nomor rekam medis adalah kode berupa angka-angka dari suatu
rekam medis yang bertujuan untuk mengidentifikasi suatu rekam
medis.
B. Tujuan Untuk mengidentifikasi suatu rekam medis sehingga mudah untuk

mencari kartu status pasien.

PKM.SKJ/SK.VIII/2019. Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis dalam
Sukaraja
D. Referensi Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis

a. Alat tulis
b. Rekam medis
c. Kartu berobat
a. Petugas pendaftaran menanyakan kartu tanda berobat.
b. Apabila belum mempunyai kartu berobat, petugas meminjam
kartu pengenal/identitas pasien.
c. Petugas pendaftaran memberikan nomor sesuai dengan urutan
kedatangan pasien.
d. Petugas menulis nomor kartu dan identitas pada lembar rekam
medis pasien.
e. Identitas pasien yang ditulis pada berkas rekam medis
menggunakan huruf cetak.
F. Bagan Alir
Petugas pendaftaran Petugas meminjam kartu
menanyakan kartu tanda pengenal/identitas pasien
Identitasberobat
pasien
Petugas memberikan nomor sesuai dengan

urutan kedatangan
Petugas menulis nomor kartu dan identitas pada

lembar rekam medis
Identitas pasien ditulis dengan huruf cetak
diperhatikan
2. Rekam Medis
Sukaraja

Diberlakukan

menjadi Ruang
Pelayanan
Kesehatan.
2. UGD diubah
menjadi Ruang
UGD.
PETUGAS YANG BERHAK

MENGAKSES REKAM
MEDIS
SOP.VIII/2019
SOP No.Revisi: 2
Halaman : 1/2
Kepala Puskesmas
NIP.19831027 201101 1 002
A. Pengertian Suatu upaya dalam menjaga kerahasiaan pasien terkait dengan informasi
penyakitnya sehingga tercipta pelayanan kesehatan yang aman dan
terlindungi, kecuali untuk perlindungan hukum/ kepentingan khusus
lainnya.
B. Tujuan Untuk menjaga kerahasiaan, keamanan dan kenyamanan pasien dalam

memberikan informasi tentang kesehatan pasien.

Sukaraja
D. Referensi Permenkes No. 269 Tahun 2008

a. Alat tulis
b. Rekam medis
c. Kartu berobat
a. Petugas pendaftaran menanyakan kartu tanda berobat.
b. Apabila belum mempunyai kartu berobat, petugas meminjam
kartu pengenal/identitas pasien.
c. Petugas pendaftaran memberikan nomor sesuai dengan urutan
kedatangan pasien.
d. Petugas menulis nomor kartu dan identitas pada lembar rekam
medis pasien.
e. Identitas pasien yang ditulis pada berkas rekam medis
menggunakan huruf cetak.
F. Bagan Alir
Petugas pendaftaran Petugas meminjam kartu
menanyakan kartu pengenal/identitas pasien
tanda berobat
Petugas memberikan nomor sesuai dengan

urutan kedatangan
Petugas menulis nomor kartu dan identitas pada

lembar rekam medis
Identitas pasien ditulis dengan huruf cetak
G. Hal-hal yang perlu diperhatikan Ruang Rekam Medis selalu dalam keadaan tertutup

2. Rekam Medis.
9. Ruang UGD.
10. Ruang Idola.
12. Nursing Center.
14. Pcare BPJS.
1. Dokumen terkait SK Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sukaraja, Nomor. 440/ /
Sukaraja
2. Rekam Historis perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

Diberlakukan

menjadi Ruang
Pelayanan
Kesehatan.
2. UGD diubah
menjadi Ruang
UGD.
PENILAIAN
KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM
MEDIS
Nomor : 440/ /PKM
SKJ/SOP./2019
SOP No.Revisi:2
Halaman : 1/3
Kepala Puskesmas
NIP.19831027 201101 1 002
A. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan,
rencana tindakan, dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiannya.
Rekam medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
B. Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut penilaian.

Sukaraja
D. Referensi Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang rekam medis

a. Alat tulis
b. Rekam medis
b. Petugas ruang pelayanan
c. Petugas tim audit
a. Petugas menerima berkas rekam medis dari petugas ruang
pelayanan.
b. Petugas pendaftaran mengecek kelengkapan isi rekam medis yang
meliputi :
1. Isi rekam medis pasien rawat jalan meliputi :
a. Nomor rekam medis
b. Nama pasien
c. Nama Kepala Keluarga
d. Pekerjaan
e. Alamat
f. Umur / tanggal lahir
g. Agama
2. Tanggal kunjungan pasien
3. Form SOAP berisi :
S (Subjective) adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan
dari anamnesa.
O (Objective) adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk
pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri, dan hasil
pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini.
A (Assessment) atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis
kerja, diagnosis diferensial atau problem pasien, yang
didapatkan dari menggabungkan penilaian subjective dan
objective.
P (Plan) atau rencana asuhan adalah rencana dari tindakan
yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri, kolaborasi,
diagnosis atau laboratorium, serta konseling untuk tindak
lanjut.
c. Petugas mengembalikan berkas rekam medis yang tidak lengkap
ke tempat pelayanan pasien tersebut.
d. Satu tahun sekali dilakukan audit kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis oleh tim audit.
F. Bagan Alir
Petugas mengecek
Petugas menerima RM dari kelengkapan & ketepatan isi
petugas ruangan RM
Petugas mengembalikan berkas Rm yang tidak
lengkap
Dilakukan audit RM oleh tim audit
diperhatikan

2. Rekam Medis.
3. Ruang Pelayanan Kesehatan Umum.
9. Ruang UGD.
10. Ruang Idola.
12. Nursing Center.
14. Pcare BPJS.
Sukaraja

Diberlakukan

menjadi Ruang
Pelayanan
Kesehatan.
2. UGD diubah
menjadi Ruang
UGD.

Sop Rekam Medis 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Rekam Medis 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOP YANG BERHAK

B. Tujuan 1. Menjamin kerahasiaan rekam medis.

C. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sukaraja, Nomor. 440/ /

D. Referensi Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis.

Petugas RM menyerahkan berkas RM pasien

Petugas pendafatran mengisi identitas pasien

Petugas pendaftaran menyerahkan RM ke

Petugas ruangan menuliskan pengkajian,

Petugas ruangan mengembalikan RM ke

Petugas pendaftaran menyerahkan RM ke

Petugas RM menyimpan RM pada rak

H. Unit Terkait 1. Pendaftaran

J. Rekam Historis perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

1. Unit Terkait 1. Poli diubah 1 Juli 2019

B. Tujuan Memastikan pengiriman berkas rekam medis ke ruang periksa dilakukan

C. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sukaraja, Nomor. 440/ /

D. Referensi Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis.

F. Bagan Alir Petugas pendaftaran

Petugas ruang bisa mengambil RM

Pendistribusian RM oleh petugas antar ruang

H. Unit Terkait 1. Pendaftaran

J. Rekam Historis perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

1. Unit Terkait 1. Poli diubah 1 Juli 2019

B. Tujuan Memastikan pengiriman berkas rekam medis ke ruang periksa dilakukan

C. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sukaraja, Nomor. 440/ /

D. Referensi Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis

Petugas pendaftaran menyerahkan RM ke

H. Unit Terkait 1. Pendaftaran

16.Rekam Historis perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

1. Unit Terkait 1. Poli diubah 1 Juli 2019

B. Tujuan Untuk mengidentifikasi suatu rekam medis sehingga mudah untuk

C. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sukaraja, Nomor. 440/ /

D. Referensi Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis

Petugas memberikan nomor sesuai dengan

Petugas menulis nomor kartu dan identitas pada

Identitas pasien ditulis dengan huruf cetak

J. Rekam Historis perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

1. Unit Terkait 1. Poli diubah 1 Juli 2019

PETUGAS YANG BERHAK

B. Tujuan Untuk menjaga kerahasiaan, keamanan dan kenyamanan pasien dalam

C. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sukaraja, Nomor. 440/ /

D. Referensi Permenkes No. 269 Tahun 2008

Petugas memberikan nomor sesuai dengan

Petugas menulis nomor kartu dan identitas pada

Identitas pasien ditulis dengan huruf cetak

H. Unit Terkait 1. Pendaftaran

2. Rekam Historis perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

1. Unit Terkait 1. Poli diubah 1 Juli 2019

C. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sukaraja, Nomor. 440/ /

D. Referensi Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang rekam medis

Dilakukan audit RM oleh tim audit

H. Unit Terkait 1. Pendaftaran

J. Rekam Historis perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

1. Unit Terkait 1. Poli diubah 1 Juli 2019

Anda mungkin juga menyukai