Petugas
Petugas mencatat Petugas Petugas
mempersilakan
identitas pasien ke melengkapi menyerahkan
pasien untuk
dalan form RM, isian RM Kartu Tanda
menunggu di
buku register berobat
ruangan pelayanan
yang dituju
Petugas menyerahkan RM ke
unit terkait
Kunjungan Lama
Petugas mempersilakan pasien
Petugas menyanyakan
mengambil nomor urut Petugas
apakah punya kartu
memanggil pasien
berobat
Petugas
mengarahkan
pasien ke ruangan Petugas menanyakan Petugas meminta
pelayanan yang identitas pasien yang akan kartu berobat
dituju berobat
Petugas Petugas
Petugas mencari mempersilakan
menterahkan
RM sesuai pasien
bukti
Petugas mencatat dengan identitas menunggu di
pendaftaran
identitas pasien di pasien ruangan
kepada
buku register pasien pelayanan yang
pendaftaran dituju
Unit : ……………….…………………….........………………
Nama Petugas : ………………………….........…………………..………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………….........………………..…………
No Langkah kegiatan Ya Tidak TB
Kunjungan baru
Apakah petugas mempersilakan pasien mengambil nomor urut
1
antrian di ruangan pendaftaran?
2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut antri?
Apakah petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah
3
datang berobat?
Apakah petugas menanyakan apakah punya kartu asuransi
4
kesehatan (BPJS, Jamkesmaskot, KSS)?
Apakah apabila punya kartu asuransi, petugas meminta kartu
5
asuransi?
Apakah petugas mencatat identitas pasien sesuai dengan kartu
6
asuransi di buku register khusus?
Apakah petugas menanyakan nama kepala keluarga, alamat
7
lengkap kepala keluarga?
Apakah petugas mencatat identitas kepala keluarga ke dalam
8
buku register pasien baru?
Apakah petugas membuat nomor kartu berobat sesuai dengan
9
kode puskesmas?
10 Apakah petugas menanyakan identitas pasien yang mau berobat?
Apakah petugas mencatat identitas pasien yang mau berobat ke
11
buku register?
Apakah petugas mencatat identitas pasien ke dalam form rekam
12
medis?
13 Apakah petugas melengkapi form rm?
14 Apakah petugas menulis tanggal saat kunjungan di form rm?
Apakah apabila peserta asuransi kesehatan, petugas menulis
15
nomor asuransi kesehatan pada lembar rm?
16 Apakah petugas menulis ruangan pelayanan yang dituju?
Apakah petugas menyerahkan kartu tanda berobat kepada
17
pasien?
Apakah petugas memberitahu kepada pasien bahwa kartu tanda
18 berobat berlaku untuk satu keluarga, bila berobat kembali kartu
harap dibawa?
19 Apakah petugas memberikan bukti pendaftaran kepada pasien?
Apakah petugas mempersilakan pasien untuk menunggu di
20
ruangan pelayanan yang dituju?
Kunjungan Lama
Apakah Apabila pasien sudah pernah berobat, petugas
21
menanyakan kartu Tanda Berobat?
Apakah Petugas menanyakan identitas pasien yang akan
22
berobat?
23 Apakah Petugas mengarahkan ruangan pelayanan yang dituju?
Apakah Petugas mencatat identitas pasien di buku register
24
pendaftaran?
25 Apakah Petugas mengambil family folder?
Apakah Petugas mencari RM sesuai dengan identitas pasien
26
pada family folder?
27 Apakah Petugas menulis tanggal saat kunjungan di form RM?
28 Apakah Petugas menulis ruangan pelayanan yang dituju?
Apakah Apabila pasien baru, petugas membuat RM yang baru
29
sesuai dengan identitas pasien?
30 Apakah Petugas mengembalikan kartu tanda berobat?
31 Apakah Petugas memberikan bukti pendaftaran ke pasien?
Apakah Petugas mempersilakan pasien untuk menunggu di
32
ruangan pelayanan yang dituju?
Jumlah
Pelaksana /Auditor
(…………………..)
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ONE WAARA KEC. LAKUDO
Jln. Poros Wamengkoli Desa One Waara Kode Pos 93763
email: puskesmas_onewaara@yahoo.com
ONE WAARA
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas One Waara Pelaksana/Auditor