RUMAH SAKIT UMUM KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

DAERAH KRIOPANTING
KABUPATEN
BANGKA SELATAN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

Tanggal terbit : Ditetapkan,

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah
Kriopanting
STANDAR PROSEDUR Kabupaten Bangka Selatan
OPERASIONAL
(SPO)

dr. Helen Sukendy

NIP : 19810520 200804 2 001
Kewenangan pengisian berkas rekam medis adalah pengaturan
PENGERTIAN tugas dan kewajiban petugas yang terkait dengan pengisian berkas
rekam medis secara lengkap, benar dan tepat waktu.

Untuk mengatur tugas dan kewajiban petugas yang mengisi rekam

TUJUAN
medis

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Pratama Kriopanting

Payung Kabupaten Bangka Selatan Nomor
KEBIJAKAN 188.4/027/RSPKP/2019 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam
Medis di Rumah Sakit Pratama Kriopanting Payung, Kabupaten
Bangka Selatan
 RUMAH SAKIT UMUM KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
DAERAH KRIOPANTING
KABUPATEN
BANGKA SELATAN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
2/2

A. Dokter
1. Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di
dalam dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa
pasien atau selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam.
2. Tindakan pembedahan sgera dilaporkan atau ditulis pada
hari yang sama pada berkas rekam medis
3. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada
setiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya.
4. Mengoreksi kembali data medis, kemudian mencantumkan
tanda tangan dan nama terang setelah pasien dinyatakan
PROSEDUR boleh pulang, dalam waktu maksimal2 x 24 jam harus
segera mencatat dan mengisi Resume Medis dengan
lengkap.
5. Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan
tulisan yang jelas dan mudah terbaca.
6. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan
data medis pada:
a. Resume Medis dan Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi
b. Surat Kematian diisi oleh dokter yang mendampingi
pasien tersebut saat meninggal dunia
 RUMAH SAKIT UMUM KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
DAERAH KRIOPANTING
KABUPATEN
BANGKA SELATAN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
2/2

B. Perawat
1. Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien
2. Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan
yang jelas, benar dan mudah di baca.
3. Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang
perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada
pasien.
4. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap
dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya.
PROSEDUR
5. Melihat Apakah Resume Medis sudah terisi atau belum,
apabila belum segera memintakan ke dokter yang
bersangkutan/yang merawat pasien.
6. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan
dokumen rekam medis.
7. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2x24
jam harus segera mengembalikan berkas rekam medis ke
bagian Rekam Medis dalam konsidi telah terisi dengan
lengkap.
 RUMAH SAKIT UMUM KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
DAERAH KRIOPANTING
KABUPATEN
BANGKA SELATAN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
2/2

C. Petugas Penunjang Pelayanan Medis

1. Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam
medis
2. Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas,
benar dan mudah dibaca.
3. Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan
petugas yang memberi pelayanan atau tindakan.
4. Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang.
D. Petugas Rekam Medis
1. Melengkapi data identitas pasien dan data sosial pada
PROSEDUR dokumen yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya
2. Mencantumkan nomor rekam medis pada folder/ map rekam
medis dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya.
3. Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada
dokumen rekam medis harus menggunakan huruf cetak serta
dengan penulisan yang jelas dan mudah dibaca atau dapat di
gantikan dengan menempelkan barcode pasien.
4. Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam
medis guna menjamin kengkapan isinya.
5. Bertanggung jawab tarhadap dokumen rekam medis dan
menjaga kerahasiaannya.

RUMAH SAKIT UMUM KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

DAERAH KRIOPANTING
KABUPATEN
BANGKA SELATAN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
2/2

1. Rekam Medis
2. Rawat Jalan

UNIT TERKAIT 3. Rawat inap

4. Penunjang Medis