Surat Edaran Pemegang Barang 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
BASEL
Komplek Perkantoran Terpadu Pemerintah Kabupaten Bangka Selatan Gunung Namak Toboali
SEHAT
2008 Telp/Fax : 0718 – 4220227, Email : dinkesbasel@gmail.com
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Helen Sukendy

NIP : 19810520 200804 1001
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Pratama Kriopanting Payung
Bahwa berdasarkan Surat Edaran Bupati Bangka Selatan Nomor : 266/VIII/SETDA/2021

tanggal 17 Maret 2021, menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris Milik Pemerintah
Kabupaten Bangka Selatan berupa kendaraan dinas jabatan/operasional dalam keadaan baik
dan bersedia mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku dengan keterangan :
No. Kode Nama/Jenis Regi Tahun No. Polisi Nomor Nomor Warna Keterangan
Barang Barang ster Peroleh Rangka Mesin
1 - TOYOTA - 2019 BN 1093 MHKM5EA 1NRF49 Hitam Baik

AVANZA VZ 2JK061550 4767 /Lengkap
Adapun ketentuan-ketentuan yang harus dipatuhi antara lain :
1. Bertanggung jawab atas kendaraan dinas operasional dengan seluruh resiko yang
melekat atas kendaraan dinas tersebut;
2. Bersedia mengembalikan kendaraan dinas jabatan/ operasional setelah berakhirnya jangka

waktu penggunaan atau masa jabatan telah berakhir yang di tuangkan dalam berita acara
penyerahan kembali.
3. Menyimpan kendaraan dinas operasional pada tempat yang telah ditentukan.
4. Bertanggung jawab atas kehilangan kendaraan dinas jabatan /operasional dengan sanksi
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila kendaraan dinas operasional
tersebut hilang sebagai akibat dari kesalahan atau kelalaian atau penyimpangan dari
ketentuan.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
dr.Helen Sukendy dr.Helen Sukendy

NIP. 19810520 200804 1001 NIP. 19810520 200804 1001
BASEL
SEHAT
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMEGANG KENDARAAN JABATAN

Nomor : 028/ /DKPPKB/2020
Pada hari senin tanggal empat bulan Januari tahun dua ribu dua puluh satu (04-01-2021),
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : H. Supriyadi, SKM, MKM

NIP : 19690429 199403 1002
Jabatan : Kepala DKPPKB Kabupaten Bangka Selatan
Instansi : Dinas Kesehatan,Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : dr.Helen Sukendy

NIP : 19810520 200804 1001
Instansi : Rumah Sakit Pratama Kriopanting Payung
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Surat Edaran Bupati Bangka Selatan Nomor : 266/VIII/SETDA/2021 tanggal

17 Maret 2021, PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Barang
Inventaris Milik Pemerintah Kabupaten Bangka Selatan berupa kendaraan dinas operasional
dengan keterangan :
1 - TOYOTA - 2019 BN 1093 MHKM5EA 1NRF49 Hitam Baik

AVANZA VZ 2JK061550 4767 /Lengkap
PIHAK KEDUA telah menerima barang yang dimaksud dari PIHAK PERTAMA dalam
keadaan baik dan bersedia mematuhi ketentuan- ketentuan antara lain :
2. Bersedia mengembalikan kendaraan dinas tersebut setelah berakhirnya jangka waktu

penggunaan atau masa jabatan telah berakhir yang di tuangkan dalam berita acara
penyerahan kembali.
3. Bertanggung jawab atas kehilangan kendaraan operasional dengan sanksi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari dan
tanggal sebagaimana tersebut di atas, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
dr.Helen Sukendy H. Supriyadi, SKM, MKM

NIP. 19810520 200804 1001 NIP. 19690429 199403 1002
BASEL
SEHAT

NIP : 19810520 200804 1001

Kabupaten Bangka Selatan berupa kendaraan dinas operasional dalam keadaan baik dan
bersedia mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku dengan keterangan :
1 02.03.01. SUZUKI/ 0003 2019 BN 9027 MHYGDN4 G15AID Putih Baik

02.002 GC415V-APV VZ 2VKJ40012 430765 Metalik /Lengkap
DLX 8
2. Bersedia mengembalikan kendaraan dinas operasional setelah berakhirnya jangka waktu

penyerahan kembali.
4. Bertanggung jawab atas kehilangan kendaraan dinas operasional dengan sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila kendaraan dinas operasional tersebut
hilang sebagai akibat dari kesalahan atau kelalaian atau penyimpangan dari ketentuan.
Heru Ramanda dr.Helen Sukendy

NIP - NIP. 19810520 200804 1001
BASEL
SEHAT
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMEGANG KENDARAAN OPERASIONAL


NIP : 19810520 200804 1001
2. Nama : Heru Ramanda

NIP : -
Jabatan : Koordinator Sopir/Driver

dengan keterangan :

02.002 GC415V-APV VZ 2VKJ40012 430765 Metalik /Lengkap
DLX 8

penyerahan kembali.

NIP. NIP. 19810520 200804 1001
BASEL
SEHAT

NIP : 19810520 200804 1001

Kabupaten Bangka Selatan berupa kendaraan dinas operasional dalam keadaan baik dan
bersedia mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku dengan keterangan :

04.001 GC415V-APV VZ 2VLJ40054 436299 Metalik /Lengkap
SDX MT 0
2. Bersedia mengembalikan kendaraan dinas operasional setelah berakhirnya jangka waktu

penyerahan kembali.
4. Bertanggung jawab atas kehilangan kendaraan dinas operasional dengan sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila kendaraan dinas operasional tersebut
hilang sebagai akibat dari kesalahan atau kelalaian atau penyimpangan dari ketentuan.

NIP - NIP. 19810520 200804 1001
BASEL
SEHAT
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMEGANG KENDARAAN OPERASIONAL


NIP : 19810520 200804 1001
2. Nama : Heru Ramanda

NIP : -
Jabatan : Koordinator Sopir/Driver

dengan keterangan :

04.001 GC415V-APV VZ 2VLJ40054 436299 Metalik /Lengkap
SDX MT 0

penyerahan kembali.

NIP. NIP. 19810520 200804 1001

Surat Edaran Pemegang Barang 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Edaran Pemegang Barang 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Helen Sukendy

Bahwa berdasarkan Surat Edaran Bupati Bangka Selatan Nomor : 266/VIII/SETDA/2021

1 - TOYOTA - 2019 BN 1093 MHKM5EA 1NRF49 Hitam Baik

Adapun ketentuan-ketentuan yang harus dipatuhi antara lain :

2. Bersedia mengembalikan kendaraan dinas jabatan/ operasional setelah berakhirnya jangka

3. Menyimpan kendaraan dinas operasional pada tempat yang telah ditentukan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr.Helen Sukendy dr.Helen Sukendy

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMEGANG KENDARAAN JABATAN

1. Nama : H. Supriyadi, SKM, MKM

2. Nama : dr.Helen Sukendy

Berdasarkan Surat Edaran Bupati Bangka Selatan Nomor : 266/VIII/SETDA/2021 tanggal

1 - TOYOTA - 2019 BN 1093 MHKM5EA 1NRF49 Hitam Baik

2. Bersedia mengembalikan kendaraan dinas tersebut setelah berakhirnya jangka waktu

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr.Helen Sukendy H. Supriyadi, SKM, MKM

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Helen Sukendy

Bahwa berdasarkan Surat Edaran Bupati Bangka Selatan Nomor : 266/VIII/SETDA/2021

1 02.03.01. SUZUKI/ 0003 2019 BN 9027 MHYGDN4 G15AID Putih Baik

Adapun ketentuan-ketentuan yang harus dipatuhi antara lain :

2. Bersedia mengembalikan kendaraan dinas operasional setelah berakhirnya jangka waktu

3. Menyimpan kendaraan dinas operasional pada tempat yang telah ditentukan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Heru Ramanda dr.Helen Sukendy

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMEGANG KENDARAAN OPERASIONAL

1. Nama : dr.Helen Sukendy

2. Nama : Heru Ramanda

Berdasarkan Surat Edaran Bupati Bangka Selatan Nomor : 266/VIII/SETDA/2021 tanggal

1 02.03.01. SUZUKI/ 0003 2019 BN 9027 MHYGDN4 G15AID Putih Baik

2. Bersedia mengembalikan kendaraan dinas tersebut setelah berakhirnya jangka waktu

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Heru Ramanda dr.Helen Sukendy

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Helen Sukendy

Bahwa berdasarkan Surat Edaran Bupati Bangka Selatan Nomor : 266/VIII/SETDA/2021

1 02.03.01. SUZUKI/ 0016 2020 BN 9040 MHYGDN4 G15AID Putih Baik

Adapun ketentuan-ketentuan yang harus dipatuhi antara lain :

2. Bersedia mengembalikan kendaraan dinas operasional setelah berakhirnya jangka waktu

3. Menyimpan kendaraan dinas operasional pada tempat yang telah ditentukan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Heru Ramanda dr.Helen Sukendy

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMEGANG KENDARAAN OPERASIONAL

1. Nama : dr.Helen Sukendy

2. Nama : Heru Ramanda

Berdasarkan Surat Edaran Bupati Bangka Selatan Nomor : 266/VIII/SETDA/2021 tanggal

1 02.03.01. SUZUKI/ 0016 2020 BN 9040 MHYGDN4 G15AID Putih Baik

2. Bersedia mengembalikan kendaraan dinas tersebut setelah berakhirnya jangka waktu

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Heru Ramanda dr.Helen Sukendy

Anda mungkin juga menyukai