PENGISIAN REKAM MEDIS

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

/SPO.I/RSAN/
RUMAH SAKIT 1-2
/I/2016
UMUM
AN NI’MAH
WANGON

TANGGAL TERBIT DITETAPKAN

PROSEDUR DIREKTUR RUMAH SAKIT
TETAP 19 Januari 2016

dr RATNA WIDARASTUTI
NIK 2005.06.01.027
Pengisian rekam medis adalah pengaturan tugas dan kewajiban tugas
PENGERTIAN yang terkait dengan pengisian rekam medis secara lengkap, benar dan
tepat waktu
Untuk mengatur tugas dan kewajiban petugas yang mengisi rekam
TUJUAN medis

Rekam Medis harus diisi dengan lengkap, benar, dan tepat waktuoleh
KEBIJAKAN
petugas yang berwenang

A. DOKTER
 Mencatat pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di
dalam dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa
pasien atau selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam
 Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau di tulis pada
hari yang sama pada rekam medis
 Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada
setiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya
 Mengoreksi kembali data medis, kemudian mencantumkan
tanda tangan dan nama terang
 Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2x24
jam harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap:
B. Ringkasan pasien
C. Ringkasan penyakit
 Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian
baik pada formulir kematian maupun pada berkas rekam
medis pasien
 Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan
tulisan yang jelas dan mudah terbaca
 Penulisan diagnosa pertama harus menggunakan huruf
cetak
 Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan
data medis pada:

184
 PENGISIAN REKAM MEDIS
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

RUMAH SAKIT SPO.I/RSAN/ 2-3

UMUM /I/2016
AN NI’MAH
WANGON
1. (...) Ringkasan Pasien, (....) Catatan Harian dan Instruksi Dokter,
dan (...) ringkasan Penyakit
 Diisi oleh dokter yang merawat
 Apabila pasien meninggal dunia/PLP tanpa sepengetahuan
dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter
yang merawat
 Apabila pasien meninggal dunia dan pasien belum divisite
oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh
dokter jaga ruangan yang bertugas saat itu.
 Apabila pasien dirawat oleh tim dokter, maka pengisian
lembar ini oleh dokter yang mengijinkan pasien pulang/yang
memulangkan pasien
2. (...) status umum/status bayi/status bersalin/status kandungan
 Diisi oleh dokter yang menerima pertama kali
3. (...) Lembar Konsultasi
Sekurang-kurangnya memuat:
 Permohonan konsultasi
 Jawaban konsultasi
4. Surat kematian
 Diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat
meninggal dunia
D. PERAWAT
 Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien
 Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan
yang jelas, benar dan mudah dibaca
 Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan nama terang
perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada
pasien
 Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap
dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya
 Melihat apabila ringkasan pasien dan ringkasan penyakit
sudah terisi atau belum, apabila belum segara memintakan ke
dokter yang bersangkutan/yang merawat pasien
 Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan
dokumen rekam medis pada
a) (....)
Diisi oleh perawat rawatb jalan (yang menerima pasien)

185
 PENGISIAN REKAM MEDIS
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

RUMAH SAKIT SPO.I/RSAN/ 3–3

UMUM /I/2016
AN NI’MAH
WANGON
b) (....)
Diisi oleh perawat ruang rawat inap
c) (....)
Diisi oleh kepala ruang rawat inap dimana pasien dirawat
atau perawat penanggung jawab shift
 Setelah pasien dinyatakan pulang, dalam waktu 2x24 jam
harus segara mengembalikan berkas rekam medis dalam
kondisi telah terisi dengan lengkap dan benar selambat-
lambatnya pukul 09.00 WIB
E. PETUGAS PENUNJANG PELAYANAN MEDIS
 Menyerahkan dan penunjang ke dalam dokumen rekam
medis
 Meniliskan dan pada formulir rekam medis dengan jelas,
benar dan mudah dibaca
 Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan
petugas yang memberi pelayanan atau tindakan
 Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang

F. PETUGAS REKAM MEDIS

 Melengkapi data identitas pasien dan data sosial pada
dokumen yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya (...)
 Mencantumkan nomor rekam medis padafolder/map rekam
medis dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya (...)
 Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada
dokumen rekam medis harus menggunakan huruf cetak
serta dengan penulisan yang jelas dan mudah dibaca
 Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam
medis guna menjamin kelengkapan isinya
 Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan
menjaga kerahasiaannya.
UNIT TERKAIT 1. Rekam Medis
2. Rawat jalan
3. Rawat Inap
4. Penunjang medis

186