PELAYANAN REKAM MEDIS

No.Dokumen :85 /PKM-PSMN/SOP/I-2023

No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit : 24 Januari 2023
Halaman : 1/2

UPTD ERSIAN R.G

PUSKESMAS WONGKAR
PUSOMAEN
Pengertian Berkas rekam medis merupakan catatan infomasi yang akurat
tentang data pasien yang meliputi catatan identitas pasien,
anamnesis, penetuan fisik, perjalanan penyakit, pemeriksaan
penunjang, diagnosis, tindakan medis, dan proses pengobatan
yang diberikan kepada pasien. Informasi yang ada pada
berkas rekam medis bersifat rahasia sehingga harus dijaga
keamanan dan kerahasiaannya.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Pelayanan Rekam
Medis
Kebijakan Surat keputusan Kepala Puskesmas Pusomaen Nomor 62
tentang Penyelengaraan Rekam Medis
Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008
tentang Pelayanan Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Puskesmas.
3. KMK NOMOR HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Langkah - 1. Petugas menyiapkan formulir dan catatan serta nomor
langkah rekam medis yang diperlukan untuk pelayanan. Formulir
dan catatan yang perlu disiapkan yaitu :
 Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan
baru yang telah diberi nomor rekam medis, yaitu
formulir rekam medis yang belum berisi catatan
pelayanan pasien yang lalu.
 Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu
buku yang berisi catatan identitas pasien sebagai
catatan pendaftaran.
 KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda
Pengenal Pasien), yaitu kartu identitas pasien yang
diserahkan kepada
2. Petugas menanyakan kepada pasien yang datang, apakah
sudah pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru dan
bila sudah berarti pasien lama
3. Pelayanan kepada pasien baru meliputi:
 Petugas menanyakan identitas pasien secara lengkap
untuk dicatat pada formulir rekam medis pasien rawat
 jalan, KIB.
 Petugas menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan
untuk membawa kembali bila datang berobat
berikutnya.
 Petugas menanyakan keluhan utamanya guna
memudahkan mangarahkan pasien ke poliklinik yang
sesuai.
 Petugas menanyakan apakah membawa surat rujukan.
Bila membawa :
 Petugas menempelkan pada formulir rekam medis
pasien rawat jalan.
 Petugas membaca isinya ditujukan kepada dokter siapa
atau diagnosisnya apa guna mengarahkan pasien
menuju ke poliklinik yang sesuai.
 Petugas mempersilahkan pasien menunggu di ruang
tunggu poliklinik yang sesuai. Mengirimkan dokumen
rekam medis ke poli
4. Pelayanan kepada pasien lama meliputi :
Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat
pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan
KIUP
5. Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
 Petugas mencatat identitas pada buku register
pendaftaran pasien rawat jalan.
 Petugas mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah
pendaftaran pasien rawat jalan.
 Petugas mengantisipasi penggunaan nomor rekam
medis, agar tidak terjadi duplikasi.
 Petugas menggunaan formulir rekam medis, untuk
pengendalian penggunaan formulir rekam medis.
 Petugas merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru
dan lama, untuk keperluan statistic puskesmas
Unit terkait 1. Ruang Pendaftaran
2. Ruang Pemeriksaan umum
3. Ruang Apotek
4. Ruang Pemeriksaan KIA
1.
Dokumen
terkait
Rekaman No Isi perubahan Tanggal mulai
historis diberlakukan
perubahan