PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KOTA BANGUN
Jl. Jend. Ahmad Yani Kode Pos 75561 Telp. 085171173234
Email : kotabangun.pkm@gmail.com

PENGENDALIAN REKAM MEDIS (SPO)

PENGENDALIAN REKAM MEDIS

Nomor :P- /DINKES/Pusk-KB/100.3.6/2/2023

Status Dokumen : Master Salinan No.

Nomor Revisi :00
Mulai Berlaku :
Jumlah Halaman :5

Dibuat Oleh :

Nama Sri Sundari Tanjung

Jabatan Petugas Rekam Medis

Diperiksa Oleh Disahkan Oleh

Nama Nama Rajiansyah, A.Md.Kep

Jabatan Jabatan Kepala Puskesmas
 PENGENDALIAN REKAM MEDIS

P-/DINKES/Pusk-
KB/100.3.6
No.
: /2/2023 P- 194/
Dokumen
SO DINKES/ Pusk-
P KB/100.3.6 /2/2023
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
Halaman : 1/3

UPTD Rajiansyah, A.Md.Kep

PUSKESMAS NIP.19740205200212100
KOTA BANGUN 6

1. Pengertian Rekam Medis/status pasien adalah berkas yang berisi catatan

dan dokumen tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan,
diagnosa, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada seorang pasien di UPT Puskesmas Kota
Bangun
2. Tujuan Prosedur ini mengatur sistem pengendalian rekam medis untuk
menunjang tercapainya tata tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Kota
Bangun.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kota Bangun No. P- 194/ DINKES/
Pusk-KB/100.3.6 /2/2023Tentang Isi Dan Kelengkapan Rekam Medis

4. Referensi 1. Permenkes 296 tahun 2005 tentang Rekam Medis

2. Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
3. Permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
4. Permenkes 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
5. Permenkes 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas

5. Alat dan 1. ATK

Bahan 2. Komputer

6. Prosedur Sistem Penomoran dan Pembuatan Semi Family Folder:

1. Pembuatan Kartu Berobat:
a. Setiap keluarga memiliki 1 (satu) Family Folder.
b. Rekam medis terdiri dari 8 digit:
 2 digit terakhir : Nomor anggota keluarga
 2 digit kedua : Kode wilayah Desa
 4 digit ketiga : Nomor urut pendaftaran pertama
 dengan nama kelapa keluarga
c. Untuk luar daerah dengan format LD/ asal daerah/
nomor urut di buku register pendaftaran menurut abjad
pertama nama pasien tersebut
d. Untuk pasien yang faskesnya bukan Puskesmas Segiri
tetapi berdomisili di Samarinda dengan format KOSH /
abjad pertama nama pasien tersebut
2. Pembuatan Rekam Medis
a. Setiap Keluarga memiliki 1 (satu) Family Folder.
Penomoran Semi Family Folder terdiri dari 8 digit.
Penomoran Semi Family Folder sama dengan Penomoran
Rekam Medis yaitu:
 2 digit pertama : Nomor Kepala Keluarga (00) dan
selanjutnya disesuaikan dengan urutan pada kartu
keluarga, yaitu 01, 02, 03, dst.
 2 digit kedua : Kode wilayah kelurahan
 4 digit ketiga : Nomor urut pendaftaran
b. Untuk luar daerah dengan format LD/ asal daerah/
nomor urut di buku register pendaftaran menurut
nomor urut pertama nama pasien tersebut

Kelengkapan isi rekam medis

1. Kelengkapan isi rekam medis meliputi:
a. Identitas Pasien;
b. Tanggal Periksa;
c. Vital sign dan antropometri
d. Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya keluhan utama;
e. Pemeriksaan fisik;
f. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (bila ada);
g. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
h. Diagnosa sesuai dengan kode ICD-10;
i. Rencana terapi;
j. Pengobatan dan/atau tindakan;
k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
l. Nama dan tanda tangan atau paraf dokter, dokter gigi,
atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan
kesehatan.
2. Apabila pasien sudah dilakukan asuhan keperawatan, lembar
 asuhan keperawatan harus diisi lengkap;
3. Setiap petugas ruangan yang melayani atau melakukan
tindakan kepada pasien harus mencatat rekam medis sesuai
wewenang dan tanggung jawabnya.
4. Setiap pasien yang akan mendapat tindakan wajib
memberikan persetujuannya dalam lembar persetujuan
(informed consent).
5. Semua tindakan dan pelayanan yang diberikan kepada
pasien dan tercatat dalam rekam medis diberi tanggal, tanda
tangan dan nama terang petugas kesehatan.

Asembling dilakukan setelah rekam medis kembali ke Unit

Rekam Medis dengan urutan:

1. Lembar Rawat Jalan

2. Lembar Gawat Darurat
3. Lembar Asuhan Kebidanan
4. Lembar Asuhan Keperawatan
5. Lembar kartu ibu
6. Lembar Tata Laksana Balita Sakit
7. Lembar persetujuan tindakan kedokteran
8. Surat rujukan
9. Surat rujukan balik
10. Lain-lain
11. Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium,EKG,USG,dll).

Pengembalian Rekam Medis

1. Petugas mengambil rekam medis dari ruangan pelayanan
sebelum jam kerja berakhir setiap hari.
2. Petugas menghitung rekam medis yang kembali dengan
mencocokkan buku stock opname rekam medis.
3. Apabila ada yang belum kembali, petugas ruangan
pendaftaran berkewajiban untuk mencari rekam medis
tersebut pada unit pelayanan.
4. Petugas mengembalikan rekam medis ke dalam lemari rekam
medis sesuai dengan nomor rekam medis.
5. Petugas merapikan kembali lemari rekam medis.
 Sistem Peminjaman Rekam Medis
1. Untuk pelanggaan yang membutuhkan rekam medis lama,
dokter/petugaskesehatan dapat meminjamkan rekam medis
tersebut dan mencatatkannya pada buku peminjaman rekam
medis.
2. Untuk keperluan penelitian, pihak luar dapat meminjam
rekam medis dengan menunjukkan surat pengantar dan
persetujuan dari kepala puskesmas.

7. Unit 1. Ruangan Administrasi Kantor

Terkait
8. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Buku Register Kunjungan
3. Database Rekam Medis
4. Buku Peminjaman Rekam Medis
9. Catatan
Revisi

No Yang Diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Rekaman Historis Perubahan