PENGISIAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK

(RME)

No. Dok : 201/SPO/III/2023

No. Revisi : 3
SPO
Tanggal : 23 Maret 2023
Halaman : 1 dari 2

UPTD Puskesmas
Wahyoto
Candilama

Pengisian rekam medis elektronik adalah proses pengisian data

1. Pengertian identitas pasien, kondisi pasien, pengobatan, rencana tindakan dan
terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya ke dalam rekam
medis Simpus.
Sebagai acuan dalam menerapkan langkah-langkah pengisian rekam
2. Tujuan medis elektronik.

Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Candilama

3. Kebijakan No.010/SK/III/2023 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis dan
Pengelolaan Rekam Medis Elektronik.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 tahun 2022
4. Referensi
tentang Rekam Medis
 A. Petugas pendaftaran melakukan login, username dan password.
Petugas melakukan pendaftaran pasien berupa Identitas
berdasarkan KTP/ KK/ Kartu BPJS meliputi :

1) NIK

2) Nama Pasien

3) Nama Kepala Keluarga

4) Alamat sesuai KTP

5) Alamat domisili

6) Nomor telepon / HP

7) Tempat lahir

8) Tanggal lahir

9) Jenis kelamin

10) Golongan darah

5. Prosedur
11) Status pasien

12) Nomor BPJS

13) Jenis BPJS

14) Pekerjaan

B. Dokter, dokter gigi, bidan, perawat, perawat gigi melakukan login,

username dan password

Pengisian isi rekam medis pasien meliputi :

1) Subjective : anamnesis

2) Objective : keadaan umum (tekanan darah, berat badan, tinggi

badan) dan hasil pemeriksaan fisik termasuk skala nyeri, lokasi
nyeri dan tatalaksana nyeri

3) Assessment : diagnosis penyakit

4) Planing (terapi, tindakan/ rujuk, edukasi) dan dokter pemeriksa

1/2
 C. Petugas laboratorium melakukan login, username dan password

Pengisian rekam medis pada laboratorium meliputi :

1) Mencetak informed consent

2) Mulai analitik

3) Mengisi hasil laboratorium sesuai rujukan atau permintaan

pemeriksaan dari dokter

4) Mencetak hasil laboratorium

D. Petugas farmasi melakukan login, username dan password,

pengisian rekam medis farmasi meliputi :

1) Simpus obat

2) Isi tanggal

3) Beri obat

4) Cari nama atau nomor rekam medis pasien

5) Isi obat

6) Kode obat

7) Jumlah dosis

8) Sumber

9) Keterangan pakai dan cara pakai

10) Isi nama petugas

11) Simpan data

12) Cetak etiket

6. Diagram Alir -

7. Unit Terkait Semua ruang pelayanan di UPTD Puskesmas Candilama

1/3
 Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl diberlakukan

1. Nama dan NIP Kepala dr. Budi Mulyanto 17 Juli 2018

UPTD Puskesmas NIP. 196710242007011016
Candilama

2. Nama Kepala UPTD Wahyoto 28 Desember 2022

Puskesmas Candilama

3. No. Dok SPO 201/SPO/III/2023 23 Maret 2023

1/4