PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD Puskesmas Tb. Wahyu Rahayu, SKM

Campakamulya NIP.197005041990031003
1. Pengertian Berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi
identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindaan medis lain pada
sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan dan rawat inap
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam kegiatan
pengisian rekam medis sesuai dengan panduan pelayanan rekam
medis
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Naringgul Nomor
870/014/SK/PKM-/ll/2022 tentang kebijakan Pelayanan Rekam
medis di UPTD puskesmas campakamulya
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24
tahun 2022 tentang Rekam medis
5. Prosedur / 1. Laptop/Tab PC
Langkah- 2. Aplikasi rekam medis elektronik
langkah

a. Petugas pendaftaran dan petugas rekam medis

1) Petugas pendaftaran dan petugas rekam medis
mengidentifikasi pasien dengan benar minimal dengan
dua cara (nama lengkap dan tanggal lahir)

2) Petugas pendaftaran dan petugas rekam medis

mendaftarkan pasien di rekam medis elektronik dengan
menginput data pasien baru (nama lengkap, tanggal
lahir, NIK, jenis kelamin, alamat, pendidikan, pekerjaan,
agama, penanggujawab pasien, status jaminan
kesehatan,nomor telepon) dan pasien mendapatkan
nomor rekam medis secara otomatis sesuai urutan
pasien berkunjung yang terdata di aplikasi rekam medis
elektronik
3) Petugas pendaftaran dan petugas rekam medis
mengisi kolom skrining
visual, mengevaluasi riwayat psikologis, sosiologi dan
spiritual pasien pada aplikasi rekam medis elektronik

4) Petugas pendaftaran dan petugas rekam medis

mendaftarkan pasien lama yang sudah pernah
berkunjung dan membawa kartu berobat/kartu bpjs,
petugas akan mencari data (nomor rekam medis dan
nomor bpjs) pasien yang sudah terinput
5) Petugas pendaftaran dan petugas rekam medis
mentransfer data rekam medis elektronik pasien ke unit
pelayanan yang dituju.
b. Bagian pemeriksaan pasien (dokter, dan tenaga
kesehatan yang melakukan pelayanan)
1. Dokter, dan tenaga kesehatan yang melakukan
pelayanan harus menggunakan username dan
password masing-masing
2. Doker, dan tenaga kesehatan lain yang melakukan
pelayanan mengisi anamnesis meliputi; keluhan dan
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit sekarang dan
 riwayat penyakit keluarga

3. Dokter, dan tenaga kesehatan lain yang melakukan

pelayanan mengisi pemeriksaan fisik, diagnosis dan
tindak lanjut/terapi

4. Dokter, dan tenaga kesehatan lain yang melakukan

pelayanan mencantumkan riwayat alergi pasien

6. Diagram Alir
(Jika di Petugas mengidentifikas
pasien
butuhkan)

Petugas pendaftaran mengisi tanggal, umur

pasien dan waktu pemeriksaan

Petugas pendaftran mengisi skrining

Petugas akan mencari data pada pasien

lama

Petugas pendaftaran dan petugas rekam

medis mentransfer data RM ke unit
pelayanan yang dituju

Dokter, dan tenaga kesehatan yang

melakukan pelayanan harus menggunakan
username dan password masing-masing

Doker, dan tenaga kesehatan lain yang

mengisi anamnesis meliputi; keluhan dan
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
sekarang dan riwayat penyakit keluarga

Dokter, dan tenaga kesehatan melakukan

pelayanan mengisi pemeriksaan fisik,
diagnosis dan tindak lanjut/terapi

Dokter, dan tenaga kesehatan

yang melakukan pelayanan
mencantumkan riwayat alergi
pasien

7. Hal-hal yang
perlu
-
diperhatikan
(jika ada)
8. Unit Terkait 1. Ruang Rekam Medis
2. Loket Pendaftaran
3. Semua unit
9. Dokumen
Terkait Berkas rekam medis
10. Rekam Historis Tanggal Mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
Perubahan Diberlakukan
1 Kebijakan SK Kebijakan 1 juli 2022
Penyelenggaraan
Rekam Medis No.
149/SK/PKM-/I/2022
2 Kebijakan SK Kebijakan 1 oktober 2023
Penyelenggaraan
Rekam Medis No.
149/SK/PKM-/I/2023