Sungai Sariak, 15 Oktober 2022

Nomor : 800/ /HC.SS/X/2022 Kepada:

Lampiran : 1 (satu) rangkap Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Perihal : Permohonan AV Kematian Padang Pariaman
Balita di wilayah kerja di
Puskesmas Sungai Sariak Parit Malintang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kasus kematian Balita di wilayah kerja Puskesmas Sungai
Sariak maka perlu dilaksanakan Autopsi Verbal (AV). Maka kami mohon bantuan Bapak agar
dapat membantu memfasilitasi supaya pelaksanaan Autopsi Verbal (AV) di RSUP DR M
DJAMIL PADANG dapat dilaksanakan, dengan data sebagai berikut:

Nama : AFIFAH MUTHMAINAH

NIK : 1305054503220002

JK : PEREMPUAN

TTL : PARIAMAN/ 05 MARET 2022

Nama Orang Tua : NURWENI PUTRI

Alamat : SUNGAI KARUAH BALAH AIE UTARA

No Rekam Medis : 01142739

Lokasi meninggal : RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

Waktu Meninggal : 27 SEPTEMBER 2022 PUKUL 06.33 WIB

No Urut Meninggal : 3134/IP3/SKM/IX/2022

Penyebab kematian : Penyakit Tidak Menular

Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan
terima kasih,

Kepala Puskesmas Sungai Sariak

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP. 197809062008012001