SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tiarma Lumban Tobing
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Komp. Tulip Permai Kav 124, Rt/Rw, 008/004. Kel/Desa Kebunwaru,
Kec. Batununggal, Kota Bandung , Prov. Jawa Barat.

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan Itikad Baik telah mengusahakan dan menguasai
sebidang tanah yang terletak di :
Desa : Simamora
Kecamatan : Tarutung
Kabupaten : Tapanuli Utara
Provinsi : Sumatera Utara
Seluas : ± 5.937m2
Dengan batas-batas sebagai berikut:
● Utara : August Purba & Sihite
● Selatan: Timbang Maruhum Matondang
● Timur : Parit (Aek Achising)
● Barat : Jalanan Umum
Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya usahakan hingga saat ini saya kuasai dan saya
usahakan dengan baik secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadikan jaminan hutang dan
tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun juga.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
oleh pihak yang berwenag.

Saksi-saksi: Tapanuli Utara, 22 Desember 2009

1. Louise Adelia Yang membuat pernyataan
2. Natasya Nainggolan

Tiarma Lumban Tobing