SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : PUASE
Umur : 72 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Rumah : Suak Buaya, RT. 014/ RW. 005 Kel. Senayang Kec. Senayang

Dengan ini memberi pernyataan bahwa sebidang tanah yang terletak di wilayah RT. 014/ RW.
005 (Suak Buaya) Kelurahan Senayang Kecamatan Senayang Kabupaten Lingga, dengan luas
tanah …….. M2 dengan batas-batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Go Atie

Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Rudi Ahmad
Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Jln Umum
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Tahir

Adalah milik saya sendiri yang saya perdapat dari hasil/ warisan orang tua/ hibah/ sendiri
hingga saat ini tanah tersebut tidak ada persengketaan dari pihak manapun juga.

Apabila dikemudian hari ada pihak lain merasa/ mengajukan keberatan atas kepemilikan tanah
saya ini, maka saya siap bertanggungjawab sepenuhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
hakim serta membebaskan pemerintah dari tuntutan tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar
dan tanpa ada paksaaan dari pihak lain, serta untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Suak Buaya, 31 Juli 2015

Saya yang membuat pernyataan

PUASE

Saksi-saksi :

Ketua RW. 005 Ketua RT. 014

ABDUL HAMID RUDI AHMAD

Mengetahui
Lurah Senayang

GULBAHHAR
NIP. 19730718 198303 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RAMIN
Umur : 55 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan/ Perikanan
Alamat Rumah : Suak Buaya, RT. 014/ RW. 005 Kel. Senayang Kec. Senayang

Dengan ini memberi pernyataan bahwa sebidang tanah yang terletak di wilayah RT. 014/ RW.
005 (Suak Buaya) Kelurahan Senayang Kecamatan Senayang Kabupaten Lingga, dengan luas
tanah …….. M2 dengan batas-batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Go Haitek

Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Abdul Hamid
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Pelabuhan
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Go Haitek

Adalah milik saya sendiri yang saya perdapat dari hasil/ warisan orang tua/ hibah/ sendiri
hingga saat ini tanah tersebut tidak ada persengketaan dari pihak manapun juga.

Apabila dikemudian hari ada pihak lain merasa/ mengajukan keberatan atas kepemilikan tanah
saya ini, maka saya siap bertanggungjawab sepenuhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
hakim serta membebaskan pemerintah dari tuntutan tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar
dan tanpa ada paksaaan dari pihak lain, serta untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Suak Buaya, 31 Juli 2015

Saya yang membuat pernyataan

RAMIN

Saksi-saksi :

Ketua RW. 005 Ketua RT. 014

ABDUL HAMID RUDI AHMAD

Mengetahui
Lurah Senayang

GULBAHHAR
NIP. 19730718 198303 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : TAHIR
Umur : 60 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan Perikanan
Alamat Rumah : Suak Buaya, RT. 014/ RW. 005 Kel. Senayang Kec. Senayang

Dengan ini memberi pernyataan bahwa sebidang tanah yang terletak di wilayah RT. 014/ RW.
005 (Suak Buaya) Kelurahan Senayang Kecamatan Senayang Kabupaten Lingga, dengan luas
tanah …….. M2 dengan batas-batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Ainah

Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Rudi Ahmad
Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Puase
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Laut

Adalah milik saya sendiri yang saya perdapat dari hasil/ warisan orang tua/ hibah/ sendiri
hingga saat ini tanah tersebut tidak ada persengketaan dari pihak manapun juga.

Apabila dikemudian hari ada pihak lain merasa/ mengajukan keberatan atas kepemilikan tanah
saya ini, maka saya siap bertanggungjawab sepenuhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
hakim serta membebaskan pemerintah dari tuntutan tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar
dan tanpa ada paksaaan dari pihak lain, serta untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Suak Buaya, 31 Juli 2015

Saya yang membuat pernyataan

TAHIR

Saksi-saksi :

Ketua RW. 005 Ketua RT. 014

ABDUL HAMID RUDI AHMAD

Mengetahui
Lurah Senayang

GULBAHHAR
NIP. 19730718 198303 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : KIMIN
Umur : 50 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan/ Perikanan
Alamat Rumah : Sarus, RT. 013/ RW. 005 Kel. Senayang Kec. Senayang

Dengan ini memberi pernyataan bahwa sebidang tanah yang terletak di wilayah RT. 014/ RW.
005 (Sarus) Kelurahan Senayang Kecamatan Senayang Kabupaten Lingga, dengan luas tanah
…….. M2 dengan batas-batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Wakab

Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Tahar
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Laut
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Jemahat

Adalah milik saya sendiri yang saya perdapat dari hasil/ warisan orang tua/ hibah/ sendiri
hingga saat ini tanah tersebut tidak ada persengketaan dari pihak manapun juga.

Apabila dikemudian hari ada pihak lain merasa/ mengajukan keberatan atas kepemilikan tanah
saya ini, maka saya siap bertanggungjawab sepenuhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
hakim serta membebaskan pemerintah dari tuntutan tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar
dan tanpa ada paksaaan dari pihak lain, serta untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sarus, 31 Juli 2015

Saya yang membuat pernyataan

KIMIN

Saksi-saksi :

Ketua RW. 005 Ketua RT. 013

ABDUL HAMID SALEH

Mengetahui
Lurah Senayang

GULBAHHAR
NIP. 19730718 198303 1 003
 PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NURKIYAH
Umur : 55 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Rumah : Suak Buaya, RT. 014/ RW. 005 Kel. Senayang Kec. Senayang

Dengan ini memberi pernyataan bahwa sebidang tanah yang terletak di wilayah RT. 014/ RW.
005 (Suak Buaya) Kelurahan Senayang Kecamatan Senayang Kabupaten Lingga, dengan luas
tanah …….. M2 dengan batas-batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Janiah

Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Jalan Umum
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Pelabuhan
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Daut

Adalah milik saya sendiri yang saya perdapat dari hasil/ warisan orang tua/ hibah/ sendiri
hingga saat ini tanah tersebut tidak ada persengketaan dari pihak manapun juga.

Apabila dikemudian hari ada pihak lain merasa/ mengajukan keberatan atas kepemilikan tanah
saya ini, maka saya siap bertanggungjawab sepenuhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
hakim serta membebaskan pemerintah dari tuntutan tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar
dan tanpa ada paksaaan dari pihak lain, serta untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Suak Buaya, 31 Juli 2015

Saya yang membuat pernyataan

NURKIYAH

Saksi-saksi :

Ketua RW. 005 Ketua RT. 014

ABDUL HAMID RUDI AHMAD

Mengetahui
Lurah Senayang

GULBAHHAR
NIP. 19730718 198303 1 003
 PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ROSIP
Umur : 49 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan/ Perikanan
Alamat Rumah : Suak Buaya, RT. 014/ RW. 005 Kel. Senayang Kec. Senayang

Dengan ini memberi pernyataan bahwa sebidang tanah yang terletak di wilayah RT. 014/ RW.
005 (Suak Buaya) Kelurahan Senayang Kecamatan Senayang Kabupaten Lingga, dengan luas
tanah …….. M2 dengan batas-batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Rahmin

Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Jalan Umum
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Go haitek
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Hainah

Adalah milik saya sendiri yang saya perdapat dari hasil/ warisan orang tua/ hibah/ sendiri
hingga saat ini tanah tersebut tidak ada persengketaan dari pihak manapun juga.

Apabila dikemudian hari ada pihak lain merasa/ mengajukan keberatan atas kepemilikan tanah
saya ini, maka saya siap bertanggungjawab sepenuhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
hakim serta membebaskan pemerintah dari tuntutan tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar
dan tanpa ada paksaaan dari pihak lain, serta untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Suak Buaya, 31 Juli 2015

Saya yang membuat pernyataan

ROSIP

Saksi-saksi :

Ketua RW. 005 Ketua RT. 014

ABDUL HAMID RUDI AHMAD

Mengetahui
Lurah Senayang

GULBAHHAR
NIP. 19730718 198303 1 003