SURAT PENGANTAR RT

NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kelurahan :
Kecamatan :

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama :
2. Tempat/ tanggal lahir :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Status :
6. Nomor KK :
7. Nomor KTP/ NIK :
8. Alamat :

Adalah benar penduduk yang berdomisili di wilayah :

RT. RW.
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten Lingga, Provinsi Kepulauan Riau

Untuk Keperluan :

Daftar Kepala Keluarga dan / atau Anggota Keluarga Pengikut :

No Nama Nomor KTP/ NIK SHDK

Demikian Surat Pengantar ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Senayang, 31 Juli 2015

Ketua RT. .…/ RW. ….