Lampiran 2.

BIODATA CALON PESERTA BIMBINGAN KERJASAMA DAN PENGUATAN KELEMBAGAAN

WAHANA KESEJAHTERAAN SOSIAL BERBASIS MASYARAKAT (WKSBM)
SE PROVINSI KEPULAUAN RIAU TAHUN 2016

1. DATA WKSBM
a. Nama WKSBM : Senayang
b. Alamat Lengkap : Jalan Samudera No. 4
- Desa / Kelurahan : Senayang
- Kecamatan : Senayang
- Kabupaten : Lingga
c. No. Telp / HP WKSBM : -
d. Email WKSBM : -
e. Ketua WKSBM : Samsidar Samad
f. No. Telp / HP Ketua WKSBM : 081364058961
g. Email Ketua WKSBM : -
2. DATA PRIBADI PESERTA BIMBINGAN WKSBM
a. Nama Lengkap Peserta : Rubiah
b. Alamat Lengkap : Jalan Kampung Tanjung RT. 010/ RW. 004
- Desa / Kelurahan : Senayang
- Kecamatan : Senayang
- Kabupaten : Lingga
c. No. Telp / HP Peserta : 082385946152
d. Email Peserta : -
e. Jabatan peserta di WKSBM : Anggota
3. RANGKAP TUGAS / JABATAN
a. Nama tugas / Jabatan, sebagai apa : …………………………………………………….
b. Nama tugas / Jabatan, sebagai apa : …………………………………………………….
c. Nama tugas / Jabatan, sebagai apa : …………………………………………………….
4. USAHA EKONOMI PRODUKTIF YANG DIMILIKI
a. Nama / Jenis Usaha : …………………………………………………….
– Peralatan yang sudah ada : …………………………………………………….
– Peralatan yang belum ada : …………………………………………………….
b. Nama / Jenis Usaha : …………………………………………………….
– Peralatan yang sudah ada : …………………………………………………….
– Peralatan yang belum ada : …………………………………………………….

Senayang, 29 Juli 2016.

Yang Membuat,

RUBIAH