SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN/PENGUASAAN

TANAH / BANGUNAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Nomor :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki/mengusai tanah/rumah sebagai
berikut :
1. Jenis/alas hak : Tanah Negara / Tanah Adat
2. Luas :+
3. Batas-batas : - Utara :
: - Timur :
: - Selatan :
: - Barat :
4. Lokasi : - Propinsi : DKI Jakarta
- Kota : Jakarta Timur
- Kecamatan : Pulogadung
- Kelurahan : Pisangan Timur
5. Jalan :
6. Asal Usul :

Selanjutnya atas tanah tersebut saya menyatakan dan menjaminan :

1. Bahwa tanah tersebut saat kini tidak dalam sengketa atau disengketakan oleh pihak manapun
juga.
2. Bahwa tanah tersebut bebas dari suatu sitaan dan tidak terikat sebagai jaminan untuk suatu
hutang.
3. Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai permohonan pembuatan sertifikat tanah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila Surat Pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia dituntut secara hukum pidana (membuat keterangan palsu) maupun perdata
serta membebaskan para saksi Ketua RT, Ketua RW dan Lurah dari tuntutan atau gugatan apapun.
Jakarta, Agustus 2018
Mengatahui : yang menyatakan :
1. Ketua RT 05 / 013

ALFIAN
2. Ketua RW 013 Nomor :
Tanggal :

HEPY NURCAHYO Telah dicatat dalam buku register kami atas

permintaan yang bersakutan, apabila dikemudian
hari terjadi sengketa, maka surat pernyaan ini
gugur dengan sendirinya.
MENCATAT
LURAH PISANGAN TIMUR,