PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN TOLANGOHULA
DESA TAMAILA UTARA
Jl. Raja Tolangohula Desa Tamaila Utara Kode Pos 96261

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR: 100/DS-TMLU-TL/110/V/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Tamaila Utara Kecamatan Tolangohula
Kabupaten Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa :

Dengan ini menerangkan kepada :

Nama : ARIANI NALALI

NIK : 7501131708620002
Tempat Tgl Lahir : Labanu,12-08-1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : URT
Gol.Darah : -
Agama : Islam
Alamat : Dusun Mekar Jaya Desa Tamaila Utara Kec.Tolangohula
Kab.Gorontalo
Adalah ibu dari Mahmud Tangahu yang telah meningal dunia pada hari Senin,09 April 2018.
Maka dengan ini ahli waris dari ARIANI NALALI adalah :

Nama : MAHMUD TANGAHU

NIK : 7501132212990002

Tempat/Tanggal Lhr : Tamaila Utara, 22-12-1999

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Siswa

Alamat : Dusun Mekar Jaya Desa Tamaila Utara Kec.Tolangohula

Kab.Gorontalo
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk digunakan seperlunya

Tamaila Utara,15 Mei 2018

Kepala Desa Tamaila Utara
A.n Sekdes Tamaila Utara

HASAN DAKO