PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN TIRTO
DESA PUCUNG
Jl.Kh.Mahfudz Rt.08 Rw.02 Pekalongan Kode Pos 51151

SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

No. / 06 /IV/2020

Kepala Desa Pucung, Kecamatan Tirto, Kabupaten Pekalongan, dengan

ini menerangkan bahwa warga Desa Pucung :

Nama : KUSMUNAISAROH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Pekalongan, 03/03/1969
Warga Negara : WARGA NEGARA INDONESIA
Agama : ISLAM
No. KTP / NIK : 3326134303690005
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : PUCUNG RT : 01 RW : 01

Berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua Rukun Warga 1 Nomor : /

06 / IV / 2020 Tanggal 27/04/2020 bahwa yang bersangkutan betul warga
Desa Pucung Kecamatan Tirto Kabupaten Pekalongan, Yang beralamat
tersebut di atas.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pucung, 27 April 2020

Kepala Desa Pucung

KASIM
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN TIRTO
DESA PUCUNG
Jl.Kh.Mahfudz Rt.08 Rw.02 Pekalongan Kode Pos 51151

SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

No. / 06 /IV/2020

Kepala Desa Pucung, Kecamatan Tirto, Kabupaten Pekalongan, dengan

ini menerangkan bahwa warga Desa Pucung :

Nama : SARTIMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Pekalongan, 27/04/1957
Warga Negara : WARGA NEGARA INDONESIA
Agama : ISLAM
No. KTP / NIK : 3326156704570001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : PUCUNG RT : 01 RW : 01

Berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua Rukun Warga 1 Nomor : /

06 / IV / 2020 Tanggal 27/04/2020 bahwa yang bersangkutan betul warga
Desa Pucung Kecamatan Tirto Kabupaten Pekalongan, Yang beralamat
tersebut di atas.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pucung, 27 April 2020

Kepala Desa Pucung

KASIM