SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RUSTANA, SH
NIK : 3204151311630001
Dalam hal ini bertindak selaku Kuasa Hukum atas nama NY. CICIH Ahli Waris NY.
AYIMAH (Alm). Janda. SARMAN ARKASAN Alm (Pewaris).

2. Nama : FAJAR, S.Pd

NIK : 3204151612660001
Dalam hal ini bertindak selaku Kuasa Hukum atas nama NY. RUKANAH Binti ADKUM
SAKUM Ahli Waris pengganti atas nama ADKUM SAKUM sebagai Kakak Kandung
SARMAN ARKASAN Alm (Pewaris)

Selanjutnya kami menyatakan bertanggung jawab atas harta warisan pewaris atas nama
SAMAN Al SARMAN ARKASAN. yang berupa sebidang tanah darat. Luas 2890 m 2. C.
315/2218. Blok Cimenyan Persil 101 D III dan 100 b. III Desa Margamulya Kecamatan
Pangalengan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari
ternyata timbul persengketaan atau perselisihan. Atas objek tanah tersebut diatas. Maka kami
bertanggung jawab atau mempertanggungjawabkannya kepada Pihak Ahli Waris pemberi
Kuasa masing-masing.

Dan kami menjamin bahwa para Ahli Waris Keluarga Bpk. ADKUM SAKUM serta Ibu
CICIH yang lain tidak akan menuntut atas penandatanganan silsilah waris yang dilakukan
oleh Kepala Desa Margamulya berdasarkan pengajuan yang diajukan pemohon oleh kami
sebagai Kuasa Ahli Waris.

Kepada yang berkepentingan, mohon menjadi maklum dan periksa adanya.

Pangalengan, 12 Januari 2019

Yang menyatakan

1. RUSTANA, SH ..............................

2. FAJAR, S.Pd ..............................

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RUSTANA, SH
NIK : 32041513116300011
Dalam hal ini bertindak selaku Kuasa Hukum atas nama NY. CICIH Ahli Waris NY.
AYIMAH (Alm). Janda. SARMAN ARKASAN Alm (Pewaris).

2. Nama : FAJAR, S.Pd

NIK : 32041516126600011
Dalam hal ini bertindak selaku Kuasa Hukum atas nama NY. RUKANAH Binti ADKUM
SAKUM Ahli Waris pengganti atas nama ADKUM SAKUM sebagai Kakak Kandung
SARMAN ARKASAN Alm (Pewaris)

Selanjutnya kami menyatakan bertanggung jawab atas harta warisan pewaris atas nama
SAMAN Al SARMAN ARKASAN. yang berupa sebidang tanah darat. Luas 2890 m 2. C.
315/2218. Blok Cimenyan Persil 101 D III dan 100 b. III Desa Margamulya Kecamatan
Pangalengan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari
ternyata timbul persengketaan atau perselisihan. Atas objek tanah tersebut diatas. Maka kami
bertanggung jawab atau mempertanggungjawabkannya kepada Pihak Ahli Waris pemberi
Kuasa masing-masing.

Kepada yang berkepentingan, mohon menjadi maklum dan periksa adanya.

Pangalengan, 12 Januari 2019

Yang menyatakan

1. RUSTANA, SH ..............................

2. FAJAR, S.Pd ..............................

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : CUCU
NIK : 3204151608730005
2. Nama : HERLAN
NIK : 3204152505810004
3. Nama : DIKI ULIL ALBAB
NIK : 3204152404820005
Selanjutnya kami menerangkan, memberikan kekuasaan kami, sesuai dengan Surat Kuasa,
tertanggal 1 Desember 2018, yang telah ditanda tangani oleh Pemberi Kuasa atas nama NY.
RUKANAH Binti ADKUM SAKUM Alm. Atau mensubstitusikan dan atau melimpahkan
seluruhnya kepada :
Nama : Fajar, S.Pd
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 16 Desember 1966
Agama : Islam
Alamat : Komp. Kebon Kopi Blok B RT.004/015 Desa Margamulya
Kec. Pangalengan
NIK : 3204151612660001
Pekerjaan : Praktisi Hukum pada Lembaga Bantuan Hukum PDIP. Kantor
Hukum NANANG FARHAN, SH. Dkk Jln. Jaksa Naranata No.
10 Baleendah Bandung.

Demikian Surat Kuasa Substitusi ini kami buat dengan sebenarnya ditulis dan ditanda
tangani diatas kertas bermaterai cukup sebagai bukti Alas Hukum yang sah.

Pangalengan, 2 Januari 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
1. CUCU ..............................

2. HERLAN ..............................

FAJAR, S.Pd 3. DIKI ULIL ALBAB ..............................