PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN DINAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN

Komplek Perkantoran Pemerintahan Kabupaten Bandung Komplek Perkantoran Pemerintahan Kabupaten Bandung
Jl. Raya Soreang Telp. (022) 5891694-5891695-5891729 Soreang 40911 Jl. Raya Soreang Telp. (022) 5891694-5891695-5891729 Soreang 40911

SURAT KETERANGAN ASAL HEWAN SURAT KETERANGAN ASAL HEWAN

Nomor : .................................................. Nomor : ..................................................

Berkalu selama .......... Hari Berkalu selama .......... Hari

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa hewan seperti tersebut di Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa hewan seperti tersebut di
bawah ini : bawah ini :

No Jenis Hewan Bangsa Jumlah Kelamin Umur Ket. No Jenis Hewan Bangsa Jumlah Kelamin Umur Ket.

Benar-benar berasal dari daerah wilayah Benar-benar berasal dari daerah wilayah
...................................................................... ......................................................................
Keterangan ini diberikan kepada : Keterangan ini diberikan kepada :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Alamat Pemilik : ..................................................................... Alamat Pemilik : .....................................................................
Dengan Kendaraan : ..................................................................... Dengan Kendaraan : .....................................................................
Tujuan : ..................................................................... Tujuan : .....................................................................
Surat Keterangan ini berlaku untuk satu kali pemasukan / pengeluaran hewan / ternak. Surat Keterangan ini berlaku untuk satu kali pemasukan / pengeluaran hewan / ternak.

..................................................... .....................................................
Kepala Rumah Potong Hewan Kepala Rumah Potong Hewan
Juru Periksa Daging Juru Periksa Daging

OOM ABDUL ROHMAN OOM ABDUL ROHMAN

NIP. 1960301 200701 010 NIP. 1960301 200701 010